INFUZINĖ TERAPIJA KRAUJO TRANSFUZIJOS ENTERINIS IR PARENTERINIS MAITINIMAS. Lekt. I. Kulečnikova Doc. V. Žilinskaitė

Transcription

1 INFUZINĖ TERAPIJA KRAUJO TRANSFUZIJOS ENTERINIS IR PARENTERINIS MAITINIMAS Lekt. I. Kulečnikova Doc. V. Žilinskaitė

2 Infuzinės terapijos principai Infuzinės terapijos tikslas Infuzuojamų tirpalų sudėtis Infuzijos greitis - ml/val Vaiko būklės ir skysčių balanso nuolatinis stebėjimas

3 Skysčių terapijos tikslai Hipovolemijos korekcija Skysčių deficito korekcija Fiziologinio skysčių poreikio palaikymas Patologinių netekimų korekcija Įvairių homeostazės sutrikimų korekcija

4 Infuziniai tirpalai Koloidiniai tirpalai Kristaloidiniai tirpalai Specialiosios paskirties tirpalai

5 Infuzinė terapija Koloidiniai tirpalai natūralūs albuminas 5%, 10%, 20% šviežiai šaldyta plazma sintetiniai dekstranai 40, 70 želatinolis HES (krakmolo dariniai)

6 Albuminas 80% intravaskulinio onkotinio slėgio sudaro albuminas Molekulinis svoris Tai fiziologiška molekulė, atliekanti daug įvairių funkcijų Atitinkantis plazmos onkotinį slėgį yra 5% albumino tirpalas

7 Koloidai Pradėta ieškoti sintetinių alternatyvų albuminui, nes: albuminas brangus galima perduoti infekcijas Reikalavimai sintetiniams koloidams: išlikti kraujagyslėse neveikti krešėjimo būti inertiškam visiškai išsiskirti iš organizmo

8 Koloidai Sintetiniai koloidai: Mažo molekulinio svorio želatinos apie 30 kda mogifikuotas želatinos tirpalas Gelofusin Dekstranai nuo 40 iki 150 kda dekstranas 40 Reomacrodex dekstranas 70 Macrodex Hydroksietilkrakmolai (HES) nuo 70 iki 450 kda 6% Voluven 130

9 HES Labai didelio molekulinio svorio HES gali veikti krešėjimą Plačiausiai naudojami vidutinio molekulinio svorio HES kda Juos skiriant būtinas papildomas vandens kiekis, todėl HES turi sudaryti ne daugiau 1/3 visų infuzuojamų tirpalų Gali įtakoti uždegiminį atsaką traumos ar sepsio metu gali moduliuoti citokinų atpalaidavimą ir kapiliarų pralaidumą Patvirtinimui reikia daugiau studijų P.Gosling, Emerg Med J, 2003;20

10 Dr.JATINDER CHHABRA. IVFluids.

11 Infuzinė terapija Kristaloidų tirpalai Druskiniai izotoniniai tirpalai (0,9%NaCl, Ringerio tirpalas, Ringerio laktatas, Ringerio acetatas) Gliukozės tirpalai 5%, 10%

12 Tirpalas Na mmol/l Gl g/l Osmoliari škumas mosm/l Laisvas H2O ml 0,9 NaCl ,5 ph Ringerio laktatas ,5 0,3 NaCl / 3,3% gl O,2 NaCl / 5% gl , % gl % NaCl ,5

13 Kristaloidų tirpalų sudėtis Tirpalas Gliuk g/l Na + mmol/l K + mmol/l Ca 2+ mmol/l Mg 2+ mmol/l Cl - mmol/l Laktatas mmol/l Acetatas mmol/l Malatas mmol/l Osmoliariš mosm/l 0,9% NaCl % Gliukozė Ringerio laktatas , Ringerio acetatas ,45% NaCl + 5% gliuk ,45% NaCl + 5% gliuk + 20 mmol KCl/l ,9% NaCl + 5% gliuk ,9% NaCl + 5% gliuk + 20 mmol KCl/l ,45% NaCl + 2,5% gliuk Sterofundin ISO ,

14 Infuzinė terapija Specialiosios paskirties tirpalai KCl 10%, 7,5% NaHCO 3 8,4%, 4,2% Manitolio tirpalas 10%, 15% Amino rūgščių tirpalai Riebalinių emulsijų tirpalai 20%, 40% gliukozės tirpalai

15 Fiziologinis skysčių poreikis (FSP) Palaikomasis paros skysčių kiekis Vaiko svoris ml/parai ml/val kg 100 ml x svorio (kg) 4 ml x svorio (kg) kg kg 1000 ml + [50 ml x (sv. kg 10 kg)] 1500 ml + [20 ml x (sv. kg 20 kg)] 40 ml + [2 ml x (sv. kg 10 kg)] 60 ml + [1 ml x (sv. kg 20 kg)] Virš 60 kg Ne daugiau 2500 ml 100 ml Tirpalo sudėtis: 5-10%gl. + ¼ druskinių tirpalų Holliday, Segar 1957

16 Skysčių deficito (dehidracijos) koregavimas Dehidratacijos sunkumas Vidutinis Sunkus Deficito apimtis Kūdikis (< 10 kg) 10% svorio ar 100 ml/kg 15% svorio ar 150 ml/kg Vaikas (> 10 kg) 6% svorio ar 60 ml/kg 9% svorio ar 90 ml/kg Korekcijos greitis Per pirmas 8 val. infuzijos greitis 2 FSP greičiai infuzijos greitis 2,5 FSP greičiai Per likusias 16 val. infuzijos greitis 1,5 FSP greičiai infuzijos greitis 2,0 FSP greičiai Esant hipernatremijai Na + > 150 mmol/l Esant hiponatremijai Na + < 125 mmol/l Deficitą koreguoti lėčiau, galima per 48 val. Na + mažėjimas ne greitesnis kaip 0,5-1 mmol/l per val. Didžiausias sumažėjimas 12 mmol/l per 24 val. Lėta korekcija 0,5 mmol/l/val. pirmąsias 24 val. toliau ne didesnė kaip 0,3 mmol/l/val. Tikslas - pasiekti mmol/l Na + serume

17 Infuzuojamo tirpalo sudėtis FSP su dehidratacija 0,9% NaCI su 5% gliukoze + 20 mmol KCI/litre Kaip paruošti tirpalą: Hipovolemijos korekcija (bolus terapija) 250 ml 5% gliukozės + 22,5 ml 10% NaCI + 5 ml 7,45% KCI 500 ml 5% gliukozės + 45 ml 10% NaCI + 10 ml 7,45% KCI 1000 ml 5% gliukozės + 90 ml 10% NaCI + 20 ml 7,45% KCI 0,9% NaCI ar Ringerio tirpalas Gali būti skiriami ir besitęsiančio netekimo korekcijai vaikams su normaliu gliukozės kiekiu kraujyje Optimalus tirpalas vaikų rehidratacinei terapijai lieka neaiškus

18 Dehidracijos laipsnis (KDS) Nėra Papildyti netenkamus skysčius + FSP (2 lentelė) Lengvas. Gydymas ambulatoriškai GRT 50 ml/ kg/4val. Vidutinis. Gydymas ambulatoriškai ar stacionare GRT 100ml/ kg/4val. Atkaklus vėmimas Šokas Sunkus. Gydymas stacionare Nėra šoko Ondansetronas. Nazogastrinė rehidracija 0,9%NaCl 20ml/kg į/v per 20min. 2-4 val.po 20 ml/kg/val. į/v 0,9% NaCl Kas 1val. įvertinti netektus skysčius ir papildyti GRT Nepagerėjo Pagerėjo Pagerėjo Išnyko dehidracija Taip 0,9%NaCl 20ml/kg į/v per 10-15min. GRT Lašinė inf.: 5% gliukozė + 0,9% NaCl + KCl 20 meq/l, jei K- norma Palaikomoji GRT terapija, pagal netenkamų skysčių kiekį + FSP Visų dehidracijų atvejais su GRT ar infuzija galima skirti: Probiotikus: L.rhamnosus GG ar S.boulardii, ar L.reuteri Protectis ar Racekadotrilį ar V.Žilinskaitė, 2015 Diosmektitą. V.Urbonas. Ūminis gastroenteritas. Diagnostikos ir gydymo protokolas

19 Ingelfinger, Julie R., Michael L. Moritz, and Juan C. Ayus. Maintenance Intravenous Fluids In Acutely Ill Patients. New England Journal of Medicine (2015): Web. 7 Oct. 2015

20 Ingelfinger, Julie R., Michael L. Moritz, and Juan C. Ayus. Maintenance Intravenous Fluids In Acutely Ill Patients. New England Journal of Medicine (2015): Web. 7 Oct. 2015

21 KRAUJO TRANSFUZIJOS

22 Kraujo produktai Kraujo komponentai: Eritrocitai Trombocitai Šviežiai šaldyta plazma Granulocitai Krioprecipitatas Plazmos derivatai: Krešėjimo faktoriai Imunoglobulinas Albuminas Kiekviena transfuzija tai svetimo organizmo audinio sudedamosios perpylimas bei potencialiai mirtina procedūra

23 Dr. Jelenos Rascon. Transfuzinė terapija, galimybės ir rekomendacijos m.

24 Potransfuzinės komplikacijos (1)

25 Potransfuzinės komplikacijos (2) Ankstyvos Hemolizė Ne su hemolize susijęs karščiavimas Alerginės reakcijos baltymams, IgA ŪRDS* Skysčių perkrova Oro emboloja Tromboflebitas Hiperkalemija Citrato toksiškumas Hipotermija Koaglulopatija Vėlyvos Infekcija (virusinė/bakterinė/paraziti nė) TPŠL** Geležies padidėjimas Imuninė sensibilizacija (Rh D) * ŪRDS ūminis respiratorinis distreso sindromas ** TPŠL transplantatas prieš šeimininką liga

26

27 EM transfuzijos indikacijos (1)

28 EM transfuzijos indikacijos (2)

29 EM Eritrocitai be leukocitų-trombocitų sluoksnio pridėtiniame tirpale (1 vnt = 250 ml ± 50 ml) Eritrocitai be leukocitų pridėtiniame tirpale (1 vnt = 250 ml ± 50 ml). Leukocitų skaičius mažiau, nei 1 x 10 6 vnt) ± apšvitinti Nuplauti eritrocitai

30

31

32

33 Nuplauti

34 Trombocitu masės Trombocitai, gauti iš konservuoto kraujo (1 vnt 40 ml) Trombocitai, be leukocitu, gauti aferezės būdu (trombocitu skaičius ne mažesnis kaip 200 x 10 9 vientete, leukocitu skaičius ne didesnis kaip 1 x 10 6 vientete) (1 vnt = 111 ml ± 50 ml), ± apšvitinti

35 Trombocitai, gauti iš konservuoto kraujo (1 V 40 ml) Suaugusiam asmeniui skiriama standartine dozė (trombocitu gydomasis vienetas) yra gaunama iš 4-6 šviežio konservuoto kraujo vienetu =donoru Dozavimas 1 vienetas/10 kg kūno svorio 30 kg svorio vaikas gautu donoru trombocitus ir leukocitu priemaiša

36 Trombocitai, gauti iš konservuoto kraujo (1 V 40 ml) Gaminami koncentruojant šviežio konservuoto kraujo trombocitus nustatytame plazmos kiekyje Leukocitai ir eritrocitai sumažėja iki nustatytu kiekiu Trombocitu kiekis viename trombocitu vienete skiriasi. Tai priklauso nuo trombocitu gamybos būdo ml terpės yra nuo 45 x 10 9 iki 85 x 10 9 (vidutiniškai 70 x 10 9 ) trombocitu. Panašiai kinta ir leukocitu (0,05-1 x 10 9 ) bei eritrocitu (0,2-1 x 10 9 ) kiekis.

37 Aferezės būdu pagaminta TM Trombocitai, be leukocitu, gauti aferezės būdu (trombocitu skaičius ne mažesnis kaip 200 x 10 9 vientete, leukocitu skaičius ne didesnis kaip 1 x 10 6 vientete) (1 vnt = 111 ml ± 50 ml), ± apšvitinti Atsižvelgiant i paruošimo būda ir naudojama aparata, trombocitu išeiga vienos procedūros metu gali būti nuo iki Standartinis vienetas turi atitikti 5 trombocitu vienetus, gautus iš atskiru atsitiktiniu donoru.

38 Aferezės būdu pagaminta TM

39 TM transfuzijos indikacijos (1) kraujavimas dėl trombocitopenijos ar trombocitopatijos; trombocitopenijos sukelto kraujavimo profilaktikai: trombocitu < 10 x 10 9 /l; trombocitu < 20 x 10 9 /l: karščiavimas > 38 Sepsis dirbtine plaučiu ventiliacija nekoreguojama arterine hipertenzija, chemoterapijoa ar radioterapija staigus trombocitu skaičiaus kritimas per 72 val. gydomosios aferezės

40 TM transfuzijos indikacijos (2) trombocitu < 50 x 10 9 /l (koagulopatija arba antitromboziniu vaistu vartojimas, prieš invazines procedūras); trombocitu < 80 x 10 9 /l (didelės rizikos operacijos (ortopedinės, kardiochirurginės ir kitos didelės apimties operacijos); trombocitu < 100 x 10 9 /l (labai didelės rizikos (akiu, neurochirurginės operacijos, daugybine ar smegenu trauma, masyvi transfuzija ar kraujavimas, kai netenkama daugiau kaip 100 proc. cirkuliuojančio kraujo tūrio (~apie 70 ml/kg) per 24 val. ar 50 proc. per 3 val.).

41 Šviežiai šaldytos plazmos transfuzijos indikacijos kraujavimas dėl koagulopatijos kraujavimo dėl koagulopatijos profilaktika prieš invazines procedūras ar operacija masyvus kraujavimas ar transfuzija (daugiau kaip vieno cirkuliuojančio kraujo tūrio (maždaug 70 ml/kg) pakeitimas per 24 val. pakaitine transfuzija

42 Kraujo komponentu apšvitinimas Apšvitinama jonizuojančiais γ spinduliais Ekspozicijos dozė yra Gy Sunaikinami gyvybingi T limfocitai Sumažėja transplanto prieš šeimininka ligos rizika Didėja hiperkalemijos rizika

43 Kraujo komponentu apšvitinimo indikacijos Donacija iš pirmos/antros eilės giminaičiu Intrauterinine transfuzija Transfuzija naujagimiui jei buvo atlikta intrauterinine transfuzija arba naudojami kraujo komponentai iš pirmos/antros eilės giminaičiu Pakaitinės naujagimiu transfuzijos Pacientai, sergantys Hodžkino limfoma Pacientai, kurie gydomi purino analogais Prieš ir po autologinės/alogeninės kaulu čiulpu transplantacijos Įgimtas imunodeficitas

44

45 Citomegalo viruso (CMV) neigiamo kraujo komponento perpylimo indikacijos Intrauterininės transfuzijos vaisiui Neišnešioti naujagimiai gime iš CMV neigiamu motinu Įgimtas ar įgytas imuodeficitas CMV neigiami reicipientai transplantuojami iš CMV neigiamu donoru Kaulu čiulpu transplantacija, solidiniu organu transplantacija Lietuvoje 90 proc. populiacijos yra CMV teigiami CMV neigiami donorai 1:10

46 ENTERINIS IR PARENTERINIS MAITINIMAS

47 Ką reikia žinoti prieš skiriant maitinimą sunkiai sergančiam vaikui? Pokyčius, kurie vyksta sunkiai sergančio vaiko organizme Kaip kinta baltymų (B), angliavandenių (A) ir riebalų (R) metaboliniai procesai Kiekvieno paciento individualius energijos, A, B, R poreikius

48 Kas svarbu vertinant energijos poreikius? BMR (bazinis metabolinis greitis), matuojamas kcal/d (40-75%) Maisto aktyvuojama termogenezė (10%) Aktyvumui naudojama energija (10-20%) Kūno augimui naudojama energija (1-35%) Augimo tempas (normalus augimas/ augimo šuolis) Fizinis aktyvumas Papildomi faktoriai...

49 Kam reikalingas energijos poreikio skaičiavimas? Mažina mirtingumą Galima išvengti permaitinimo: Hiperglikemija, kuri antrinės infekcijos riziką Didėja R atsidėjimas, kepenų suriebėjimas Apsunkina kvėpavimo sistemos darbą- didėja CO2 produkcija, o tai sąlygoja ilgesnę mechaninę ventiliaciją Išvengti nepakankamo maitinimo pavojaus: Nepakankamas imuninis atsakas Nepakankamas augimas

50 Metabolinis atsakas į stresą PRADEDANT MAITINIMĄ, MŪSŲ TIKSLAS METABOLINĖ PAGALBA, O NE ENERGIJOS BALANSO UŽTIKRINIMAS!

51 Metabolinis atsakas esant sunkiai ligai Liga Sepsis Ūminis širdies nepakankamumas Nudegimai Ypatumai Suaktyvinama R oksidacija kas didina energijos poreikius energijos sąnaudos, ribojami skysčiai, pablogėja medžiagų absorbcija Ekstremalus metabolizmas ankstyvoje stadijoje. B poreikis gali padvigubėti Pilvo operacijos (naujagimiai) Operacijos bendrai DPV REE maždaug 4 po operacijos ir normalizuojasi po 12-24val. Hiperglikemija maždaug 24-48val. REE dėl nejudrumo

52 Papildomi faktoriai Aktyvumo faktoriai Streso faktoriai Paralyžius 1.0 Operacija Tik lovos režimas 1.1 Infekcija ambulatory Trauma Nudegimai Badavimas 0.7 Sutrikęs augimas

53 Mitybos užtikrinimas sergančiam vaikui Tikslai: Užtikrinti energijos ir maisto medžiagų gavimą: Optimaliam augimui; Psichomotoriniam vystymuisi; Sumažinti gastrointestinius simptomus; Skatinti normalius maitinimosi įpročius ir įgūdžius; Ligų gydymas kūdikių maisto alergija, Krono liga

54 Mitybos užtikrinimas sergančiam vaikui Priklauso nuo: Amžiaus Klinikinio vaizdo Galimybės gauti maistą per burną Absorbcijos ir virškinimo galimybių Mitybos įpročių Kainos

55 Enterinis maitinimas Maitinimas tiesiogiai į skrandį ar dvylikapirštę/ plonąją žarną per vamzdelį ar stomą; ir/ar Maisto medžiagų tiekimas specialiais medicininiais tikslais; ESPEN Guidelines in EN, Clin Nutr 2006 ESPGHAN CoN Comment, JPGN 2010

56 EM ar PM: pagrindinė taisyklė Enterinis gavimas: Gerina žarnyno funkcionavimą ir morfologiją; Mažina bakterijų translokaciją ir sepsio dažnį; Mažina organų funkcijos nepakankamumo dažnį; 3x pigesnis; Naudoti žarnyną kai įmanoma ir kiek įmanoma daugiau

57 EM vaikų amžiuje: kada pradėti? A: neauga gerai gaudamas įprastą maitinimą + žarnyno funkcija pakankama Augimo atsilikimas >1mėn vaikui < 2m Augimo atsilikimas >3mėn vaikui > 2m Procentilių pokytis > 2 augimo padalas Odos raukšlė <5 procentilės/amžius B: naudojama ligų gydyme (alergija, Krono liga) C: viso maitinimo laikas > 4val/p. neįgaliems vaikams Axelrod D, et al. Pediatric enteral nutrition.jpen 2006 ESPGHAN Commitee on Nutrition Comment, JPGN 2010;51

58 EM indikacijos Nesugebėjimas gauti pakankamai maisto (rijimo problemos, įgytos būklės (veido trauma, koma), anoreksija, raumenų silpnumas); Nevirškinimas ir malabsorbcija padidėjęs maisto medžiagų netekimas (enteropatijos, kasos nepakankamumas (CF), trumpa žarna; Padidėję mitybiniai poreikiai (nudegimas, trauma, cistinė fibrozė, įgimta širdies yda) Sutrikęs metabolizmas (įgimtos ydos, sutrikusi organų funkcija (inkstų, kepenų, plaučių) Pirminių ligų gydymui (ilgalaikis viduriavimas, Krono liga)

59 EM kontraindikacijos Žarnų perforacija; Mechaninis ar paralitnis žarnų nepraeinamumas; Intraabdominalinis sepsis; Nekrotizuojantis enterokolitas;

60 EM mišinio pasirinkimas (atsižvelgiant į azoto šaltinius) Polimerinis Dalinai elementinis Elementinis Azotas (kazeinas, albuminas, soja) Angliavandeniai Riebalai Pilni baltymai Maži peptidai Amino rūgštys Gliukozės polimerai LCT ar LCT ir MCT Osmoliariškumas Indikacijos Nemažai Alergija, malabsorbcija Privalumas Skanus, pigus Hipoalerginis, greita absorbcija Daug alergijų, didelė malabsorbcija Nealergiškas, imunomoduliacinis Minusai Sveikas žarnynas Kartus, brangus Brangus, neskanus, hiperosmoliariškas

61 EM ligai specifiško mišinio pasirinkimas MCT pagrindu Be lipazės ir tulžies Absorbuojamas portinio kraujo (ne limfos) Didelio energijos kiekio (1.3-2kcal/ml) Skysčių ribojimas Padidėjęs energijos poreikis Didelis azoto kiekis(>15%) Kataboliški pacientai Gyjant žaizdoms Didelis riebalų kiekis (>35%) Kvėpavimo problemos Didelis energijos poreikis Papildyti imuno medžiagomis Glutaminas, argininas, n-3 Fam nukleotidai, TGF beta, probiotikai, prebiotikai Kiti ligai specifiški Inkstams, kepenims, plaučiams, diabetui

62 EM mišinio parinkimas: standartinis pediatrinis mišinys Amžiui pritaikyta maisto medžiagų sudėtis (suaugusių mišiniai tik nuo 8-10m); Izokaloringas (1kcal/1ml), izoosmoliariškas ( ), dauguma atvejų be gliuteno ir laktozės; Polimerinis mišinys Papildytas skaidulomis?

63 Rekomenduojamas energijos poreikis parai pagal ASPEN ir ESPEN /ESPGHAN Amžius (metais) Energijos kiekis (kcal/kg)

64 Baltymai 4kcal/g Amžius 0-2 m 2-3g/kg/d 2-13 m 1.5-2g/kg/d 13-18m 1.5g/kg/p Rekomenduojamas paros kiekis gaunamas su maistu

65 4kcal/g (3.4kcal/g) Angliavandeniai

66 Riebalų šaltiniai taikant enterinį maitinimą R 9 kcal/g (10kcal/g) 95% maistinių riebalų sudaro TAG TAG - triacilgliceridai

67 Angliavandenių ir riebalų poreikis su maistu

68 EM vaikų amžiuje: įvedimo vietos Skrandis: Fiziologiška Antimikrobinis efektas Rezervuaras, palaipsnis nutekėjimas Mažiau viduriavimų, geresnė osmotinė tolerancija Plonoji žarna: Pacientams su didele aspiracijos rizika Skrandžio obstrukcija, pankreatitas ESPGHAN Committee on Nutrition. Practical approach to paediatric EN JPGN 2010;51:

69 EM: įvedimo kelias PEG/PEJ Perkutaninė endoskopinė gastrostoma/jejunostoma Taikoma, jei EM numatoma > 6-12 sav. Įvedimo metodas Rekomenduojama endoskopiniu būdu Rekomenduojama chirurginiu būdu Endoskopiniu būdu Chirurginiu būdu Radiologiniu būdu Pigiausia ir greičiausia Mažiausias komplikacijų dažnis Neurologiniai sutrikimai Kompleksiškai atliekama su Nissen operacija (laparoskopinė fundoaplikacija) ESPEN Guidelines/PEG. Clin Nutr 2005;24 Raval MT, et al. J Pediatr Surg 2006; 41: ESPGHAN CoN Comment. JPGN 2010;51:

70 PEG/PEJ

71 EM vaikų amžiuje Maitinimo vamzdeliai: PVC (standūs, traumuojantys, pigūs, trumpa trukmė (4-6 d.) Silikoniniai ar poliuretaniniai (minkšti, lankstūs, atraumatiški, brangūs, ilga trukmė (4-6 sav.)

72 Nazogastrinio zondo pozicija ESPEN Congress Leipzig Enteral nutrition in paediatric patients.

73 Komplikacijos (stebėkite) Gastrointestinalinės (viduriavimas, pykinimas, vėmimas, pilvo pūtimas) Aspiracija!!! Techninės (okliuzija, migracija GIT pažeidimas) Infekcinės (gastroenteritas, septicemija) Metabolinės (skysčių, gliukozės, elektrolitų, mikroelementų, vitaminų) Psichologinės (skonio pasikeitimas, nenoras maisto įprastu būdu) Prevencija ir terapija (rūpinkitės) Mišinio pasirinkimu ir įvedimu (osmoliariškumas, viskoziškumas, ligai specifiškas, įvedimo pradžios etapai) Monitoruoti skrandžio liekamąjį tūrį Vamzdelių, stomos pasirinkimas ir vieta PVC vs silikoniniai Endoskopinis vs operacinis Kokybės kontrolė ir protokolai (tiekimo laikas, higiena) Monitoravimas (augimo(svorio, ūgio/svorio, odos raukšlės),hematologiniai, biocheminiai tyrimai) Komandos priežiūra!!! *Roy S, et al. Bacterial contamination...j Hosp Infection 2005; 59

74 EM nutraukimo sąlygos Stabili būklė + adekvati mitybinė būklė Gali trukti nuo keletos dienų iki daugelio mėnesių EM nutraukiamas, kai: Pakankamai gauna maisto įprastos mitybos būdu (per burną) Adekvatus augimas

75 Parenterinis maitinimas Pilnas PM Dalinis PM Tai mišinys iš angliavandenių, baltymų, riebalų, elektrolitų, mikroelementų, vitaminų Labai svarbu mišinio osmoliariškumas ne> 625 mosm (~12% Sol. Glucosae)

76 PM indikacijos Neadekvati absorcija iš VT (TRUMPA ŽARNA) Gastrointestinė fistulė Žarnų nepraeinamumas Sunkus mitybos nepakankamumas, ženklus svorio netekimas ir/arba hipoproteinemija, kai EM neįmanomas Kitos ligos, kai oralinis/enterinis maitinimas yra neįmanomas

77 Baltymų poreikis skiriant PM Parenteriniu būdu maitinami pacientai turi mažesnį baltymų poreikį, nei maitinant enteriniu būdu Baltymai mažina hiperglikemijos riziką endogeninis insulinas monitoruoti fosforą!

78 Angliavandenių poreikis Turi sudaryti 40-60% paros normos Nepamiršti, kad esant hiperglikemijai, prasideda lipogenezė, slopina riebalų oksidaciją >18g/kg/d vaikams Apie 12.5g/kg/d naujagimiams Skaičiuoti glu infuzijos greitį Normoglikemija: 5-7.5mg/kg/min Hiperglikemija ir lipogenezė: > 7.5mg/kg/min Hipoglikemija: < 5mg/kg/min

79 Glikemijos kontrolė Mažina mirštamumą Organų nepakankamumą Gulėjimo RITS laiką

80 Angliavandeniai PM

81 Riebalai PM Vaikams ir išnešiotiems naujagimiams rekomenduojama naudoti 20% lipidų tirpalus, o neišnešiotiems 10%

82 PM komplikacijos Pneumotoraksas, malabsorbcija, embolija, kateterio obstrukcija Kateterinis sepsis, tromboflebitas Maitinimo komplikacijos: Skysčių perkrova/ dehidracija Elektrolitų disbalansas Hiperglikemija/hipoglikemija over feeding refeeding sindromas Mikroelementų nepakankamumas Hepatobiliarinė disfunkcija (obstrukcija dėl akmenų) Inkstų (nefrolitiazė) trumpos žarnos sindromas kalcio oksalatai, dehidracija Osteoporozė

83 Taigi... Maitinimo poreikiai kurie turi būti užtikrinti enteriškai: Baltymai: minimali rekomenduojama dozė 1.5g/kg Angliavandeniai: turi sudaryti 50-60% paros energetinės normos Riebalai: turi sudaryti 30-40% paros energetinės normos PM turi užtikrinti arba papildyti paciento matinimą ir energijos poreikį

84 Multicentrinis, randomizuotas, kotroliuojamas tyrimas

85 Išvados Mirtingumas abejose grupėse panašus Antrinė infekcija buvo dažnesnė ankstyvo PM grupėje (18.5% su 10.7%) Vidutinis lovadienių skaičius taip pat buvo didesnis ankstyvo PM grupėje (9.2±0.8 su 6.5±0.4) Ankstyvo PM grupėje ilgesnė mechaninė ventiliacija bei daugiau pacientų prireikė pakaitinės inkstų terapijos Vėlyvo PM grupėje buvo žemesnės kepenų fermentų koncentracijos (gamagt, alkalininė fosfatazė), bilirubino konc., bei CRB.