Zaostrené na glaukóm

Transcription

1 Zaostrené na glaukóm vzdelávanie v oblasti OTC a RX liečiv

2 Odborná redakcia PharmDr. Vladimír Végh PharmDr. Lucie Kotlářová MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. MUDr. Jiří Slíva, Ph.D. Edukafarm s.r.o. tel.: fax: edukafarm@edukafarm.sk Edukačný materiál pripravený za inzertnej podpory spoločnosti Pfizer Luxembourg SARL, o.z. Materiál vydáva: EDUKAFARM s.r.o. o.z. Odborná redakcia: medinews Copyright: EDUKAFARM Obsah Editoriál Primárny glaukóm klasifikácia ochorenia, diagnóza, možnosti liečby, výsledky MUDr. Erika Vodrážková, Očná klinika SZU, FNsP Bratislava, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava Glaukóm - liečba v Európe a na Slovensku MUDr. Sylvia Lea Ferková, PhD., Klinika oftalmológie LFUK a UNBa, Bratislava Prostaglandíny a ich postavenie v liečbe glaukómu MUDr. Martin Černák, PhD., Očná klinika SZU, FNsP Bratislava, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava Liečba pokročilého štádia glaukómu MUDr. Barbora Petrášová, MUDr. Peter Lysina OFTAL Špecializovaná nemocnica v odbore oftalmológia, Zvolen Stručná farmakologická charakteristika latanoprostu a jeho kombinácie s timololom PharmDr. Andrea Gažová, PhD., Prof. PharmDr. Ján Kyselovič, CSc., Katedra farmakológie a toxikológie, FaF UK, Bratislava

3 Vážení čitatelia, do rúk sa vám dostala odborná brožúra s názvom Zaostrené na glaukóm. Ako už nadpis prezrádza, nachádza sa v nej séria príspevkov oftamológov a farmakológov o tomto závažnom a častom ochorení. Som veľmi rád, že sa nám podarilo motivovať MUDr. Sylviu Lea Ferkovú, PhD., MUDr. Barboru Petrášovú, MUDr. Petra Lysinu, MUDr. Eriku Vodrážkovú, MUDr. Martina Černáka, PhD. a PharmDr. Andreu Gažovú, PhD., k napísaniu ich pohľadu na diagnostiku, liečbu a perspektívy terapie glaukómu. Na nasledujúcich stranách nájdete porovnanie stratégie terapie glaukómu v Európe a u nás, klasifikáciu ochorenia primárneho glaukómu spolu s diagnostikou a liečbou, charakteristiku a terapiu pokročilého štúdia tohto ochorenia, zhrnutie základných farmakologických skupín a liekové profily. Verím, že vás prezentované článku zaujmú a prinesú vám informácie, ktoré prispejú k zlepšeniu starostlivosti o Vášho pacienta. Prof. PharmDr. Ján Kyselovič, CSc. 3

4 Pokrok v medicíne, zlepšenie diagnostických a liečebných postupov, ktorých svedkami sme v poslednom desaťročí, znamenal veľký prínos v medicíne a aj v samotnej oftalmológii. Napriek tomu glaukóm naďalej zostáva problémom nielen medicínskym, ale aj socialno-ekonomickým. Vo vyspelých krajinách sa stále zaraďuje toto chronicky prebiehajúce ochorenie k najčastejším príčinám slepoty. Predpokladá sa, že v súvislosti so stárnutím populácie bude prevalencia glaukómu narastať. MUDr. Erika Vodrážková, Očná klinika SZU, FNsP Bratislava, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava Primárny glaukóm klasifikácia ochorenia, diagnóza, možnosti liečby, výsledky Pokrok v medicíne, zlepšenie diagnostických a liečebných postupov, ktorých svedkami sme v poslednom desaťročí, znamenal veľký prínos v medicíne a aj v samotnej oftalmológii. Napriek tomu glaukóm naďalej zostáva problémom nielen medicínskym, ale aj socialno-ekonomickým. Vo vyspelých krajinách sa stále zaraďuje toto chronicky prebiehajúce ochorenie k najčastejším príčinám slepoty. Predpokladá sa, že v súvislosti so starnutím populácie bude prevalencia glaukómu narastať. Súčasná klasifikácia glaukómu rozlišuje: primárny kongenitálny glaukóm/glaukóm v detskom veku, primárny glaukóm s otvoreným uhlom (PGOU), primárny glaukóm so zatvoreným uhlom (PGZU), sekundárne formy glaukómu. V našich geografických podmienkach sa najčastejšie vyskytuje primárny glaukóm s otvoreným uhlom. PGOU je definovaný ako chronická progresívna optická neuropatia, charakterizovaná morfologickými zmenami terča zrakového nervu (TZN) a retinálnych nervových vlákien pri absencii iných očných ochorení alebo vrodených anomálií. Morfologickým zmenám odpovedajú zmeny v zornom poli. Ak sa hodnoty vnútroočného tlaku (VOT) pohybujú nad 22 mmhg a nie sú prítomné známky glaukómového poškodenia zrakového nervu, hovoríme o očnej hypertenzii (OH) 2. Primárny glaukóm s otvoreným uhlom sa považuje za multifaktoriálne ochorenie. Viaceré populačné štúdie poukázali na súvislosť výskytu glaukómu, konverziu očnej hypertenzie na glaukóm alebo progresiu glaukómového poškodenia s určitými rizikovými faktormi. Identifikovanie a poznanie rizikových faktorov je dôležité pre skorú diagnostiku glaukómu, ale aj manažovanie pacienta s glaukómom. Za rizikové faktory sú považovaný vyšší vek, výskyt glaukómu v rodine, rasová príslušnosť. V minulosti sa termín glaukóm spájal jednoznačne so zvýšeným vnútroočným tlakom, dnes je zvýšený VOT rizikový faktor a súčasné možnosti liečby sa vzťahujú práve na redukciu zvýšeného VOT. Pre kaukazskú rasu zvýšenie VOT o 1 mmhg zvyšuje riziko na % 7. Norma hodnoty VOT bola stanovená ako štatistická hodnota. Dnes vieme, že treba posudzovať hodnotu nameraného VOT individuálne, nakoľko je rozdielna vo vzťahu k biomechanizmu, hrúbke rohovky, ale aj biorytmu jedinca s kolísaním v priebehu dňa a noci. Vychádzajúc z týchto poznatkov sa ako rizikový faktor hodnotí aj centrálna hrúbka rohovky (CHR). Barbadoská štúdia poukázala na riziko výskytu PGOU pri cievnej dysregulácii a nízkej očnej perfúzii. K ďalším rizikovým faktorom zaraďujeme myopiu, Raynaudov syndróm, migrénu, spánkové apnoe 1,7. V posledných rokoch sa v manažovaní pacienta s glaukómom kladie dôraz na posúdenie možnej progresie ochorenia a v tej súvislosti sa hovorí o prognosticky závažných rizikových faktoroch. Znamená to: čím vyšší vek, vyšší VOT, tenšia rohovka a prítomnosť hemorágií na terči zrakového nervu, tým vyššie je riziko progresie glaukómového poškodenia. Etiológia primárneho glaukómu s otvoreným uhlom nie je známa. Predpokladá sa, že podiel majú rôzne genetické a rizikové faktory. Súčasný pohľad vysvetľujúci patognézu PGOU hovorí o možnej deformácii a vulnerabilite lamina cribrosa vo vzťahu k individuálnej tolerabilite určitého VOT s následným poškodením nervových vlákien axónom, pričom diskutovaná je následnosť apoptotickej smrti retinálnych buniek. Zvýšenie VOT môže nastať v dôsledku zvýšenej rezistencie v odtoku komorového moku trabekulárnym systémom. Diagnóza glaukómu Diagnóza primárneho glaukómu s otvoreným uhlom je postavená na základnom očnom vyšetrení doplnenom o špeciálne vyšetrenia zamerané na diagnostiku glaukómu vyšetrenie zorného poľa a zobrazovacie techniky na posúdenie funkčných a štrukurálnych zmien zrakového nervu a gonioskopické vyšetrenie na určenie formy glaukómu a výber liečby. 4

5 V diagnostike glaukómu má stale svoje miesto meranie VOT tonometria. Za štandardnú techniku sa považuje Goldmanova aplanačná tonometria. Pre stredoeurópsku populáciu sú priemerné hodnoty VOT mmhg, s ochýlkou 3 mmhg, hodnoty nad 21 mmhg sa považujú za zvýšené. Alternatívne techniky merania VOT: kontúrna dynamická tonometria, nekontaktná tonometria, ocular response analyser (ORA), za ideálny sa považuje 24-hodiný monitoring VOT, napríklad s použitím kontaktnej šošovky Triggerfish (Sensimed) a self-monitoring Ocuton S. Hodnoty VOT závisia od biomechanických vlastností rohovky, a tak treba hodnotiť VOT v korelácii k centrálnej hrúbke rohovky, stavu slzného filmu, prítomnosti edému rohovky, astigmatizmu viac ako 3 dioptrie. 6 Gonioskopia hodnotí tvar a otvorenie iridokorneálneho uhla (IKU), posudzuje prítomnosť pigmentácií, synechií, vaskularizácií, úroveň úponu dúhovky. Na základe tohto vyšetrenia vieme klasifikovať, či ide o glaukóm s otvoreným alebo zavretým uhlom alebo o sekundárny glaukóm 2. V diagnostike glaukómu je dôležité posúdenie nálezu na terči zrakového nervu (TZN) a vrstvy nervových vlákien. Pri hodnotení nálezu vyšetrenia TZN sledujeme charakteristiky: kvalitatívne: šírka neuroretinálneho lemu, priebeh vlákien vo vrstve nervových vlákien v bezčervenej stereofotografii očného pozadia, prítomnosť hemorágií na okraji TZN, rozsah parapapilárnej atrofie (beta-zóna, jej rozširovanie koreluje so zúžením neuroretinálneho lemu pri progresii glaukómového poškodenia), tvar a poloha ciev TZN (bajonetovitý ohyb ciev s veľkou exkaváciou, ako prejav glaukómovej atrofie TZN); kvantitatívne znaky: veľkosť TZN (vertikálny diameter), veľkosť pomeru exkavácia/terč označovaný ako C/D ratio, stereometrické parametre zobrazovacích techník (Heidelberská retinálna tomografia, optická koherentná tomografia, laserová polarimetria). Výhodou zobrazovacích techník je softwarový program kvantifikujúci progresiu glaukómového poškodenia v čase 2,5. Na hodnotenie funkčných zmien v diagnostike glaukómu slúži vyšetrenie zorného poľa perimetria. Dnes sa používajú štandarizované automatické perimetre (SAP), ktoré umožňujú reprodukovateľnosť a väčšiu objektivizáciu vyšetrenia. Lekár pri vyšetrení zorného poľa musí správne výbrať algoritmus vyšetrenia (rozsah testovaného poľa, veľkosť testovanej značky). Pri hodnotení stavu zorného poľa posudzujeme globálne indexy (mean defect, visual field index) a parameter fokálneho defektu (loss variance). Na základe týchto ukazovateľov posúdi lekár stupeň glaukómového poškodenia. Vo všeobecnosti sa prvé 2 roky diagnózy očnej hypertenzie, podozrenia na glaukóm alebo glaukóm odporúča 6 testov 2,4,8. Liečba glaukómu Hlavným cieľom liečby glaukómu je zachovanie zrakových funkcií pacienta a jeho kvality života. Liečba by mala byť zameraná na zníženie a stabilizáciu VOT a na neuroprotekciu zrakového nervu so zachovaním očnej perfúzie. Dnes vieme konzervatívnou, laserovou alebo chirurgickou liečbou ovplyvniť len zvýšený vnútroočný tlak. Zásadou pri liečbe glaukómu je dosiahnuť taký cieľový VOT, pri ktorom nedochádza k ireverzibilnému poškodeniu vlákien zrakového nervu a strate zrakových funkcií. Pri manažovaní liečby pacienta s glaukómom berieme do úvahy stav zrakových funkcií, stupeň glaukómového poškodenia, vek a pravdepodobné roky dožitia jedinca, prítomnosť rizikových faktorov, preferencie pacienta v liečbe a ekonomické aspekty. Vyjadrené jednou vetou to znamená, že čím je pacient mladší, čím viac má rizikových faktorov (vrátane vyššieho VOT), čím väčší je rozsah glaukómového poškodenia, tým musí byť liečba agresívnejšia. Máme tým na zreteli kombináciu viacerých antiglaukomatík, alebo aj chirurgickú intervenciu. Algoritmus liečby odporúča začať monoterapiou, v prípade nedosiahnutia cieľového VOT je vhodná zmena na antiglaukomatikum inej skupiny s iným mechanizmom účinku. V prípade zlyhania monoterapie prechádzame na kombinovanú liečbu, v rámci ktorej uprednostňujeme fixné kombinácie. Prvolíniovú liečbu reprezentujú nasledovné skupiny antiglaukomatík: 1. prostaglandínové deriváty a prostamidy (latanoprost 0,0005 %, travoprost 0,004 %, tafluprost 0,0015 %, bimatoprost 0,03 a 0,01 %) znižujúce VOT zlepšením uveosklerálneho odtoku; 2. antagonisty beta-receptorov (neselektívny: timolol 0,5 % a 0,25 %, carteolol 0,5 2,0 % selektívny: betaxolol 0,5 % ) znižujúce produkciu komorového moku; 3. inhibítory karboanhydrázy (brinzolamid 1 %, dorzolamid 2 %) znižujú VOT znížením produkcie komorového moku; 4. alfa-2-selektívny adrenergní agonisty (brimonidin 0,2 %, aproclonidín 0,5%) znižujú tvorbu komorového moku a zlepšujú uveosklerálny odtok; 5. parasympatomimetiká (Pilocarpin 2 4 %); 6. osmoticky pôsobiace lieky (manitol, urea) navodzujú dehydratáciu a redukciu objemu sklovca, posun šošovko-dúhovkovej diafragmy 2,3, schéma

6 Schéma 1. Algoritmus v liečbe glaukómu Terapeutický postup topikálna liečba Prvá voľba monoterapia PGA, B-blokátory, ICA, alpha2 agonisty, iné molekuly Dobrá tolerancia Efektívny pokles VOT Zlá tolerancia Nedostatočný pokles VOT Cieľový ývot nedosiahnutý Zmena monoterapie Zvážiť laserovú liečbu Pridať ďalšiu účinnú látku dvojkombinácia Výsledky liečby Cieľový VOT dosiahnutý Systematické sledovanie pacienta - Perimeter - TZN - VOT - Kvalita života Cieľový VOT nedosiahnutý Substitúcia 2 účinnej látky a verifikácie efektivity/ tolerancie liečby Iné terapeutické možnosti laserová, chirurgická liečba Súčasné možnosti liečby glaukómu s otvoreným uhlom sú postavené na farmakologickom ovplyvnení vnútroočného tlaku mechanizmom zlepšenie odtoku komorového moku alebo znížením jeho produkcie. Zvýšený vnútroočný tlak sa považuje za rizikový faktor pre vznik a vývoj glaukómového poškodenia. Je veľký počet dlhodobých, randominizovaných klinických štúdií, dostupných v literárnych zdrojoch, ktoré potvrdili opodstatnenosť liečby. V súvislosti s nepriaznivým vplyvom konzervačnej látky antiglaukomatík (benzalkonium chlorid) na slzný film a povrch oka je trend používať antiglaukomatiká bez konzervačnej látky 2. V prípadoch, keď konzervatívna liečba nie je dostatočná, alebo pacient ju dobre netoleruje, pristupujeme k chirurgickej liečbe. Základným princípom chirurgickej liečby je zabezpečiť lepší odtok komorového moku vytvorením miesta odtoku. Modifikácií chirurgickej liečby je viac (trabekulektómia, hlboká neperforujúca sklerektómia, viskokanalostómia). Zlatý štandart chirurgie glaukómu je trabekulektómia s rôznymi variáciami, napríklad s použitím drenážnych implantátov (Ex press, Aquaflow). Výber vhodnej techniky je individuálny. Operácie glaukómu možno dnes realizovať aj v podmienkach ambulantnej starostlivosti. Menej invazívny postup v liečbe glaukómu predstavujú laserové operácie. V liečbe PGOU sa najčastejšie používa selektívna laserová trabekuloplastika. Laserové operácie majú minimum komplikácií, vykonávajú sa ambulantne. Liečba pacienta s očnou hypertenziou alebo glaukómom je dlhodobá, vyžaduje si individuálny prístup, zo strany lekára nielen pri výbere lieku a operačnej techniky, ale aj pre vysvetlenie ochorenia, rizík a jeho prognózy. Zo strany pacienta je dôležité dodržiavanie liečebného režimu a zotrvanie na odporúčanej liečbe, čomu hovoríme adherencia a perzistencia. Non-adherencia, nedodržiavanie liečebného režimu, môže viesť k progresii glaukómového poškodenia. Môže súvisieť s prítomnosťou nežiaducich účinkov liečby, výskytom intolerancie lieku, neschopnosťou aplikácie lieku alebo vysokou cenou lieku 2. Early Manifest Glaucoma Trial EMGT), The Ocular Hypertension Treatment Study(OHTS), Europan Glaucoma Preventiion Study (EGPS). Literatúra 1. Czudowska MA, Ramdas WD:Inicidence of glaucomatuos visual field loss:a ten-year follow up from the Rotterdam Study. Ophthalmology 2010, 117(9) EGS:Terminology and Guidelines for Glaucoma,2014, 4. vydanie, s Heil A,Leske MC:Reduction of intraocular pressureand glaucoma progression, result from the Early manifest Glaucoma Trial, Arch Ophthalmol, 2002, 120(10) Jiang X, Varma Ret al.:baseline risk factors that predict the development of open- angle glaucoma in a population:the Los Angeles Latino Eye Study.Ophthlmology,2012,119(11): Jonas JB,Busek G:Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and corelations in normal eyes.invest Ophthalmolo Vis Sci,1988,29(7) Kotecha A,White E et all.:intraocular pressure measurement precision with the Goldmann aplanation, dynamic contour, and ocular response analyser tonometers.ophthalmology,2010,117(4) Leske MC, Wu SI : Risk factors for incident open-angle glaucoma: The Barbados Eye Study.Ophthalmology,2008,115(1): NgM, Sample PA: Comparison of visual field severity classification systems for glaucoma.j Glaucoma,2012,21(8)

7 V súčasnoti poznáme takmer 60 typov glaukómového ochorenia. Najväčšou hrozbou pacientov s glaukómovým ochorením je postupná strata videnia spôsobená progresívnou neuropatiou odumieraním zrakového nervu. Presná patogenéza veľkej skupiny ochorení doteraz nie je známa. Predpokladá sa spolupôsobenie viacerých faktorov pri vzniku ochorenia. Je veľmi dôležité, v akom štádiu je ochorenie diagnostikované. MUDr. Sylvia Lea Ferková, PhD. Klinika oftalmológie LFUK a UNBa, Bratislava Glaukóm liečba v Európe a na Slovensku Pokiaľ ide o očnú hypertenziu, závisí od rizikových faktorov (výška VOT, tenšia rohovka, vyšší vek, myopia, rodinná anamnéza...), či sa rozhodneme pacienta liečiť. Pri pravidelných kontrolách je prognóza u týchto pacientov dobrá a vo väčšine prípadov nedôjde k výraznejšej neuropatii. Pokiaľ sme zachytili pacienta s neuropatiou zrakového nervu a výpadmi v zornom poli, je dôležité, aké pokročilé je poškodenie. Pokiaľ má pacient pokročilé zmeny v zornom poli s výrazným znížením zrakovej ostrosti, je pravdepodobné, že ochorenie budeme schopní úplne stabilizovať 3. V roku 2014 vydala Európska glaukómová spoločnosť (EGS) štvrtú edíciu publikácie: Terminológia a doporučenia pre glaukóm. Vo väčšine európskych krajín sa zásady diagnostiky a liečby odporúčané EGS uvádzajú do praxe. Na Slovensku sú propagované medzi oftalmológmi Slovenskou glaukómovou spoločnosťou. Novým štandardom pri liečbe pacientov je stanovenie rýchlosti progresie ochorenia pomocou MD a VFI parametra v perimetri. Podľa možnej rýchlosti progresie zvolíme cieľový VOT (20 30 % zníženie VOT) aj intenzitu liečby. U mladých pacientov s pokročilejšími zmenami, u ktorých je predpoklad dlhšieho života a riziko progresie vysoké, je nutná intenzívnejšia liečba ako u starších pacientov. Vo vysokej vekovej kategórii so začínajúcimi glaukómovými zmenami môžeme zvoliť pravidelné sledovanie bez liečby. Pre stanovenie rýchlosti progresie sú dôležité 3 perimetrické vyšetrenia počas prvých dvoch rokov liečby 1. V súčasnosti máme jediný účinný spôsob lokálnej medikamentóznej liečby antiglaukomatiká znižujúce VOT. Ostatné možnosti liečby sú v štádiu výskumu (neuroprotektíva, látky ovplyvňujúce očný krvný prietok). Lokálna medikamentózna liečba vo forme kvapiek je vo väčšine prípadov prvou voľbou. V prípade známej alergickej anamnézy, u pacientov, ktorí nebudú dodržiavať liečbu, a pri uzávere dúhovkovo-rohovkového uhla zvolíme ako prvú laserovú liečbu (prípadne aj chirurgickú) a v prípade kongenitálneho glaukómu chirurgickú liečbu. Dôležitou úlohou liečby je nielen zabránenie vzniku alebo spomalenie progresie ochorenie, ale aj udržanie kvality života 3. Odporúča sa začínať liečbu s monoterapiou, len u výnimočných prípadov s veľmi vysokým VOT je možné od začiatku použiť kombinovanú liečbu. K dispozícii máme niekoľko skupín antiglaukomatík. Podľa výsledkov randomizovaných štúdií je účinnosť jednotlivých skupín nasledovná: najvýraznejší pokles VOT je pozorovaný pri liečbe prostaglandínovými analógmi, nasledujú neselektívne betablokátory, sympatomimetiká, selektívne betablokátory a inhibítory karboanhydrázy 1. Prehľad najpoužívanejších antiglaukomatík v monoterapii na Slovensku uvádza tabuľka 1. Väčšie zníženie VOT dosiahneme u pacientov s iniciálne vyššími hodnotami VOT. Vo väčšine európskych krajín je liekom prvej voľby betablokátor, prostaglandínový analóg, prípadne iné antiglaukomatikum. Na Slovensku je liekom prvej voľby stále len betablokátor. Pokiaľ ide o ľahšiu formu glaukómového ochorenia, najlepšou voľbou je betaxolol pre možný neuroprotektívny účinok. Pre kardioselektívny efekt, dobrú znášanlivosť a aplikáciu jedenkrát denne je dobrou voľbou aj carteolol. Kontraindikáciou liečby betablokátormi je hlavne astma a A-V blok II. a III. stupňa. V prípade kontraindikácie liečby betablokátorom, zlej znášanlivosti, nedostatočnom poklese VOT alebo nedodržiavaní liečby pacientom môžeme zmeniť liečbu na monoterapiu z inej skupiny antiglaukomatík, prípadne laserovú liečbu. Tabuľka 1. Najpoužívanejšie antiglaukomatiká v monoterapii na Slovensku Betablokátory Prostaglandínové analógy Inhibítory karboanhydrázy Sympatomimetiká Parasympatomimetiká Carteolol-Carteol, Arteoptic Betaxolol-Betoptic, Betalmic, Timolol Travoprost- Travatan, Bondulc, Travoprost Latanoprost- Xalatan, Unilat, Arulatan, Solusin... Bimatoprost-Lumigan Tafluprost- Taflotan Brinzolamid- Azopt Dorzolamid- Trusopt, Dozotens Brimonidin- Brimonal, Luxfen Pilocarpin V prípade nedostatočnej kompenzácie s monoterapiou pridáme druhé liečivo s aditívnym účinkom. Aby sme predišli wash-out efektu, nedodržiavaniu liečby alebo zvýšenej expozícii prezervatívami, najlepšou voľbou je fixná kombinácia. K dispozícii máme fixné kombinácie betablokátora s inhibítorom karboanhydrázy, prostaglandínovým analógom alebo sympatomimetikom 1. Koncom augusta 2015 bola uvedená na slovenský trh aj nová fixná kombinácia inhibítoru karboanhydrázy a sympatomimetika. Na Slovensku na rozdiel od iných európskych krajín nemáme k dispozícii fixnú kombináciu timololu a pilokarpínu. V tabuľke 2 sú uvedené najpoužívanejšie fixné kombinácie na Slovensku. 7

8 Tabuľka 2. Najpoužívanejšie fixné kombinácie na Slovensku Betablokátor+Prostaglandínový analóg Betablokátor+Inhibítor karboanhydrázy Betablokátor+ Sympatomimetikum Inhibítor karboanhydrázy- +Sympatomimetikum timolol+travoprost- Duotrav timolol+latanoprost- Xalacom,Xaloptic combi timolol+bimatoprost- Ganfort timolol+brinzolamid- Azarga timolol+dorzolamid- Cosopt, Cosopt free timolol+brimonidín- Combigan brinzolamid+brimonidin- Simbrinza Pokiaľ je VOT nedostatočne kompenzované na dvojkombinácii, možno pridať tretie antiglaukomatikum, prípadne zvoliť laserovú alebo chirurgickú operáciu. Vzhľadom na dlhodobú liečbu antiglaukomatikami a možné nežiaduce účinky prezervatív na očný povrch je hlavne u mladých pacientov vhodné zvoliť liečbu antiglaukomatikami bez konzervačných látok. Na Slovensku máme k dispozícii v monoterapii tafluprost (Taflotan) a vo fixnej kombinácii timolol s dorzolamidom (Cosopt free) [1]. Súčasným trendom je aj použitie generických prípravkov, ktoré sú pre pacientov síce cenovo dostupnejšie, ale môžu obsahovať rozdielne pomocné látky ako originálne lieky, a tým ich môžu pacienti horšie znášať. Slovenskí pacienti majú na rozdiel od iných východoeurópskych krajín k dispozícii antiglaukomatiká znižujúce VOT v monoterapii aj fixnej kombinácii zo všetkých vo svete dostupných skupín. Tým je aj naša liečba komplexná a rôznorodá. V tabuľke 3 je uvedený percentuálny podiel jednotlivých skupín antiglaukomatík predpísaných pacientom v prvým 8 mesiacoch roku 2015 na Slovensku. Tabuľka 3. Percentuálny podiel jednotlivých skupín antiglaukomatík predpísaných v prvých 8 mesiacoch v roku 2015 na Slovensku (IMS údaje) Betablokátory 8,50 % Prostaglandínové analógy 25,75 % Inhibítory karboanhydrázy 25,96 % Sympatomimetiká (Brimonal) 1,60 % Parasympatomimetiká 1,60 % Fixné kombinácie timolol+pg analóg 10,70 % Fixné kombinácie timolol+ika alebo brimonidin 22,00 % V súčasnosti nemáme k dispozícii účinné neuroprotektívum, ktorým by sme mohli predovšetkým v pokročilejších štádiách glaukómu zastaviť progresiu ochorenia. Dôležité je preto hľadať aj prírodné antioxidanty a neuroprotektíva. Experimentálne štúdie dokazujú dôležitosť a možnú účinnosť rôznych substancií (flavonoidy, vitamín B 12,kurkuma, Ginkgo biloba, resveratrol sa nachádza v červenom víne, rybí tuk 3-omega mastné kyseliny, olej sojových bôbov, zelený čaj, kávové zrná, čokoláda, taurín, koenzým Q-10, kyselina listová, šalvia, ďatelina červená, žeň-šeň, kustovnica-goji, čučoriedky...) 2. Ďalšou možnosťou liečby pacientov s glaukómovým ochorením je laserová liečba pri neznášanlivosti lokálnych antiglaukomatík, nedostatočnom poklese VOT pri lokálnej liečbe alebo aj ako primárna liečba v indikovaných prípadoch. Pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom, pigmentovom glaukóme, pseudoexfoliatívnom glaukóme a očnej hypertenzii s vysokým rizikom je indikovaná selektívna laserová trabekuloplastika (SLT) alebo argónová laserová trabekuloplastika (ALT). Účinnosť oboch zákrokov je % (6-9 mmhg) u % pacientov. Na Slovensku sa v súčasnosti používa prevažne SLT, pričom pokles VOT je porovnateľný s liečbou prostaglandínovými analógmi. Zníženie VOT po SLT je výraznejšie u pacientov s vyšším VOT pred laserovým zákrokom (najlepšie bez predchádzajúcej lokálnej liečby). Ako prevencia akútneho alebo chronického uzáveru dúhovkovo-rohovkového uhla, pri pupilárnom bloku (aj suspektnom) je indikovaná YAG- laser iridotómia. Pri veľmi pigmentovaných dúhovkách je pred YAG-laser iridotómiou potrebná predpríprava dúhovky pomocou argónového lasera. Pri plateau iris syndróme sa na zlepšenie prístupu do dúhovkovo-rohovkového uhla a zabránenie progresívneho synechiálneho uzáveru odporúča okrem iridotómie aj laserová iridoplastika. V prípade zlyhania filtračnej operácie alebo operácií s miniimplantátmi je ako alternatíva drenážnych implantátov možná cyklofotokoagulácia pomocou diódového alebo argónového lasera. Na Slovensku sa používa transsklerálny prístup pomocou diódového laseru. V niektorých európskych krajinách sa používa aj endoskopický alebo transpupilárny prístup pomocou laseru alebo aj ultrazvuková cyklodeštrukcia 1. Zvolenie techniky pri chirurgickej liečbe je podmienené typom glaukómového ochorenia, potrebným cieľovým VOT pre danú individuálnu situáciu, predchádzajúcou anamnézou, rizikovým profilom (monokulus, zamestnanie), preferenciami, skúsenosťami operatéra a pacientovými očakávaniami. Bazálnu iridektómiu použijeme ako primárny zákrok pri akútnom uzávere dúhovkovo-rohovkového uhla. Pri kongenitálnom glaukóme zvolíme ako primárnu liečbu trabekulotómiu, goniotómiu alebo filtračnú operáciu s antimetabolitmi. Pri ostatných typoch glaukómového ochorenia je chirurgická liečba ako ďalší krok po lokálnej liečbe antiglakomatikami alebo po laserovej liečbe. Na Slovensku sú preferované nasledovné chirurgické postupy: trabekulektómia bez alebo s antimetabolitmi (MMC, 5-FU), hlboká sklerektómia, implantácia miniimplantátov (Ex-Press, Gold shunt), pri závažnejších stavoch cyklokryokoagulácia a implantácia Ahmedovej chlopne. V Európskych krajinách sa stále viac dostávajú do popredia mikroinvazívne operácie glaukómu s použitím miniimplantátov MIGS ( microincision glaucoma surgery ) založené na subkonjuktiválnej filtrácii, suprachoroidálnej drenáži, expanzii alebo drenáži Schlemovho kanála. Z nepenetrujúcich operácií je okrem hlbokej sklerektómie preferovaná aj viskokanalostómia alebo viskokanaloplastika 1. Literatúra 1. European glaucoma society: Treatment principles and options,chapter 3 in Terminology and guidelines for glaucoma, 4th edition PubliComm 2014,ISBN , s Ferková S:.Nefarmakologická liečba glaukómu. Bulletin Slovenskej glaukómovej spoločnosti k Svetovému týždňu glaukómu 2012,ISBN Ferková S.: Glaukóm- patogenéza a možnosti medikamentóznej liečby. Praktická medicína, 2008, 5, s

9 Glaukóm zahŕňa skupinu ochorení, pre ktorú sú charakteristické štrukturálne aj funkčné zmeny gangliových buniek sietnice a ich axónov. Hneď po diabetickej retinopatii je najčastejšou príčinou slepoty. MUDr. Martin Černák, PhD. Očná klinika SZU, FNsP Bratislava, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava Prostaglandíny a ich postavenie v liečbe glaukómu Celosvetová prevalencia glaukómu sa pohybuje okolo 70 miliónov pacientov. Počet ľudí postihnutých týmto ochorením sa na Slovensku odhaduje na Ochorenie je preto vážny oftalmologický a celospoločenský problém. Chronickú progresívnu neuropatiu zrakového nervu charakterizuje postupné pribúdanie ireverzibilných zmien v zornom poli pacienta. Vyšší vek, výskyt glaukómu v rodine, diabetes mellitus alebo kardiovaskulárne choroby, sa považujú za rizikové faktory pre vznik glaukómu. Jeden z hlavných príznakov ochorenia je zvýšený vnútroočný tlak. Liečba glaukómu je zameraná na zníženie vnútroočného tlaku, na dosiahnutie určitej cieľovej hodnoty, ktorá nepoškodzuje terč zrakového nervu. V konzervatívnej liečbe glaukómu sa používajú liečivá z viacerých skupín. Betablokátory, parasympatomimetiká a inhibítory karboanhydrázy pôsobia tým, že znižujú tvorbu komorovej tekutiny. Analógy prostaglandínov sú najnovšiou skupinou liekov. Zvyšujú odtok komorovej tekutiny uveosklerálnou cestou. Keď sa prostaglandíny prvýkrát objavili v oftalmológii pred niekoľkými rokmi, málokto veril, že sa potenciálne môžu stať liekom prvej voľby v liečbe glaukómu s otvoreným uhlom. Najčastejšie sa v liečbe glaukómu s otvoreným uhlom užívali betablokátory. Prostagnadíny zatiaľ nepatrili do prvej línie, ale začali sa pridávať k liečbe, ak monoterapia nebola dostačujúca na efektívne zníženie vnútroočného tlaku. V poslednom období sa však preferencie zmenili a prostaglandíny sa stali akceptované mnohými glaukómovmi špecialistami. Efektívne zníženie vnútroročného tlaku o 30 až 33 % v porovnaní s 25 % betablokátorov, dosahujú pri aplikácii iba jedenkrát denne, čím je zaručená lepšia kompliancia a vyššia obľúbenosť u pacientov. Nemenej dôležitá je absencia celkových nežiaducich účinkov. Na rozdiel betablokátory, môžu spôsobiť astmatický záchvat, poruchy rytmu, vyvolať závraty, depresie, alebo môžu byť príčinou zníženia sexuálnych funkcií. Nežiaduce účinky prostaglandínov sú lokálne. Spočiatku môžu dráždiť, spôsobujú hyperémiu. Zvyšujú pigmentáciu dúhovky, najmä u zelenohnedých a modrošedých očí. Podporujú rast a pigmentáciu rias. Sú nevhodné u pacientov s uveitídami. Po operácii katarakty bol popísaný cystoidný edém makuly. Jeden mesiac pred očnými operáciami sa odporúča prostaglandíny vysadiť pre vyššie riziko krvácania. Z biologického hľadiska sú prostaglandíny aktívne látky, ktoré patria medzi eikosanoidné hormóny. Boli objavené v roku 1930 v predstojnej žľaze. Dnes je však známe, že sú prítomné v podstate vo všetkých tkanivách. Hrajú dôležitú úlohu pri zápalových reakciách, zvyšujú citlivosť na bolesť a telesnú teplotu. Sú dôležité pre správne fungovanie trombocytov. Napriek tomu, že inhibícia prostaglandínovej syntézy je stredobodom záujmu modernej medicíny už mnoho rokov (Aspirin kyselina acetylsalicylová na prevenciu trombózy, tlmenie zápalových reakcií), boli analógy prostaglandínu látky chemicky príbuzné s prostaglandínmi do oftalmológie zavedené pomerne nedávno. Bolo treba vyvinúť molekulu, ktorá dostatočne znižuje vnútroočný tlak, aby zároveň nespôsobovala lokálne nepriaznivé reakcie. Rozdiel medzi jednotlivými analógmi prostaglandínov je v selektivite väzby. Bimatoprost a latanoprost vykazujú afinitu nielen k prostaglandínovým FP receptorom, ale aj EP-1 receptorom. Aktivácia EP-1 receptora je spojená so zvýšenou percepciou bolesti a hyperémiou. Travoprost je vysoko selektívny agonista FP receptorov, ktorý nevykazuje afinitu k iným prostaglandínovým receptorom (tabuľka 1). Latanoprost a travoprost sa aplikujú vo forme esterového proliečiva, na rozdiel od bimatoprostu, ktorý je voľnou kyselinou (tabuľka 1). Esterázy, ktoré sa nachádzajú v rohovke hydrolyzujú proliečivá na aktívnu voľnú kyselinu. Zníženie vnútroočného tlaku začína 4 hodiny po podaní a maximálny účinok je dosiahnutý do 8 12 hodín. Optimálny účinok sa dosiah- Tabuľka 1. Jednotlivé analógy prostaglandínov vzhľadom na selektivitu väzby na receptory, formu liečiva, lokálne príznaky, skladovanie názov prípravku selektivita väzby k FP receptorom proliečivo hyperémia skladovanie latanoprost XALATAN O C bimatoprost LUMIGAN O C travoprost TRAVATAN O C 9

10 ne pri aplikácii prípravkov vo večerných hodinách, keď dôjde k pokrytiu raňajších najvyšších hodnôt vnútroočného tlaku. Zníženie vnútroočného tlaku pretrváva najmenej 24 hodín, čo umožňuje dávkovanie raz denne. Prípravok: Xalatan (gtt oph). Latanoprost stimuluje FP receptory, ktorých aktiváciou dochádza k zvýšeniu aktivity MMPs (matrix metalloproteinázy) a k súčasnému zníženiu kolagénu medzi zväzkami ciliárneho svalu. Tým dôjde k zvýšeniu uveosklerálneho odtoku. Účinok 0,005% latanoprostu pretrváva 24 hodín, aplikuje se 1x denne na noc. Opakovanými aplikáciami se dosiahne maximálneho zníženia vnútroočného tlaku asi za mesiac. Pri porovnaní s kvapkami iných skupín, sú systémové nežiadúce účinky minimálne, lokálne účinky ako pálenie, pichanie a pocit cudzieho telesa, zahmlené videnie a suché oko, sú obdobné ako u iných liečiv. Len hyperémia môže byť väčšia. Nežiadúce lokálne účinky sú pigmentácia dúhovky. Je kontraindikovaný pri prednej uveitíde. Po operácii katarakty bol popísaný cystoidný edém makuly. Rast a pigmentácia rias, ako aj prekrvenie očí je menšie než u travoprostu a bimatoprostu. Pred upotrebením má byť skladovaný v chladničke (2 8 C). Prípravok: Travatan (gtt oph). Travoprost v koncentraci 0,004 % znižuje hodnotu vnútroočného tlaku rovnako ako latanoprost a bimatoprost. Účinok sa uvádza i 84 hodín od poslednej aplikácie. Lokálna znášanlivosť býva horšia v porovnaní s latanoprostom, ale lepšia ako po bimaproste. Prekrvenie býva najmä na počiatku liečby, potom ustupuje. Niekedy môže zpôsobovať pigmentácie okolo očí. Rastom a pigmentáciou rias se radí medzi latanoprost a bimatoprost. Nemusí byť skladovaný v chladničke, môže byť vystaveý teplotám 2 25 C. Prípravok: Lumigan (gtt oph). Bimatoprost v koncentrácii 0,03 % znižuje vnútroočný tlak zvýšením odtoku uveosklerálnou aj trabekulárnou cestou. Ako ostatné prostaglandíny má rovnako minimálne systémové nežiadúce účinky a obdobné lokálne pôsobenie. Úvodná hyperémia je častejšia a výraznejšia ako po latanoproste, ustupuje v priebehu 2 4 týždňov. Pigmentácia dúhovky je zriedkavejšia, ako pri latanoproste. Rast a pigmentácia rias je nepochybne najvýraznejšia zo všetkých prostaglandínov. Skladuje sa pri teplotách C. Prípravok: Taflotan (gtt oph). Tafuloprost v koncentrácii 15mcg/ml, je prvý analóg prostaglandínov bez konzervačných látok. Štúdia porovnávala účinok tafuloprostu na zníženie vnútroočného tlaku a toleranciu na liečivo v porovnaní s latanoprostom u pacientov, ktorí mali minimálne 2 očné príznaky počas liečby s latanoprostom. U pacientov bola zmenená liečba po 12-tich týždňoch z latanoprostu na tafluprost. Pri porovnateľnom vnútroočnom tlaku, bolo zaznamenaných menej lokálnych nežiadúcich účinkov ako pálenie a dráždenie z 56 % na 28 %, pocit cudzieho telieska z 49 % na 27 %, slzenie z 55 % na 27 % a menej výrazný pocit suchého oka z 64 % na 39 %. Záverom: Taflotan bez konzervačných látok udržiaval hodnoty vnútroočného tlaku na rovnakej hodnote ako Xalatan, ale bol lepšie tolerovaný pacientmi u ktorých sa prejavili príznaky z lokálneho dráždenia spôsobeného konzervačnými látkami (benzalkoniumchlorid). V prípade nedostačujúceho terapeutického účinku je možné výhodne kombinovať analógy prostaglandínov s inými antiglaukomatikami pôsobiacimi odlišným mechanizmom účinku, napr. s betablokátormi (timolol), inhibítormi karboanhydrázy (dorzolamid) alebo parasympatomimetikami (pilokarpín). Záver Analógy prostaglandínov najúčinnejšie znižujú vnútroočný tlak zlepšením odtoku komorovej tekutiny uveosklerálnou cestou. Nemajú prakticky žiadne celkové nežiaduce účinky a aplikujú sa iba raz denne. V mnohých krajinách sa stali liekom prvej voľby pri glaukóme s otvoreným uhlom. Nevýhodou je ich zatiaľ vyššia cena pri neexistujúcich generikách a uvádzané lokálne nežiaduce účinky. Môžu zvýšiť kvalitu života najmä u tých pacientov, u ktorých nenašli uplatnenie lieky prvej voľby používané na zníženie vysokého vnútroočného tlaku. Určite k tomu prispeje dobrá znášanlivosť prípravkov obsahujúcich analógy prostaglandínov. Pacient by mal byť informovaný ešte pred začatím liečby o zriedkavých nežiaducich účinkoch, ako sú predĺženie rias, stmavnutie rias a kože viečok, zvýšená pigmentácia dúhovky. Zvyšovanie množstva pigmentu súvisí so schopnosťou prostaglandínov stimulovať tvorbu melanínu v melanocytoch. Uvedené zmeny nastávajú pomaly, sú ireverzibilné a môžu viesť k rozdielnej farbe očí, pokiaľ je liečené iba jedno oko. Literatúra 1. Rimoldi J. Focusing on glaucoma. Drug Topics 1999; 2 August: Kanski JJ. Clinical Ophtalmology. 4th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2000: Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. Br J Ophtalmol 1996; 80: Coleman RA, Smith WL, Narumiya S. International Union of Pharmacology VIII. Classification of prostanoid recep- tors: properties, distribution and structure of the receptors and their subtypes. Pharmacol Rev 1994; 46: Parrish RK, Palmberg P, Sheu W-P. A comparison of Latanoprost, Bimatoprost and Travoprost in patients with elevated intraocular pressure: a 12-week, randomized, masked-evaluator multicenter study. Am J Ophthal 2003;135: Schacknow PN. Balancing power and control in glaucoma therapy. Ocular surgery news 2003; 3: Stjernschantz JW. From PGF2-Isopropyl Ester to Latanoprost, A review of the development of Xalatan. Invest Ophtalmol Vis Sci 2001; 42: Uusitalo H,Chen E,Pfeiffer N. Switching from a preservative-free prostaglandin preparation in topical glaucoma medication. 10

11 Aj po desiatkach rokov klinického výskumu a praktických skúseností s glaukómovým ochorením realitou zostáva neželaný fakt, že napriek najlepšiemu úsiliu oftalmológov, u mnohých pacientov progreduje glaukómové ochorenie do pokročilého štádia. Uvádza sa, že v ambulanciách špecialistov na glaukóm je 25 % až 50 % pacientov s glaukómom v pokročilom štádiu 1. Preto by sa mal tomuto štádiu ochorenia venovať intenzívnejší výskum a viesť viac diskusií. MUDr. Barbora Petrášová, MUDr. Peter Lysina OFTAL Špecializovaná nemocnica v odbore oftalmológia, Zvolen Liečba pokročilého štádia glaukómu V skutočnosti sa tejto otázke venuje len málo odbornej literatúry. Väčšinou je glaukómový výskum venovaný otázkam diagnostiky a liečby včasných foriem glaukómu napríklad diagnostika skorých štrukturálnych zmien, ktorá využíva spektrálnu optickú koherentnú tomografiu (OCT), alebo včasné zisťovanie funkčnej straty alternatívnymi technológiami napríklad modrozelená perimetria. Napriek potenciálnym možnostiam a výhodám sú tieto technológie obmedzené pri monitorovaní pokročilého štádia glaukómu. Keď už raz dôjde k závažnému tkanivovému poškodeniu, tieto metódy nie sú schopné hodnoverne diferencovať jeho ďalšiu progresiu. Zostáva faktom, že dodnes nebola vyvinutá špecifická metóda, ktorá by bola určená na monitorovanie pacientov s pokročilým glaukómom. Obrázok 1. Pokročilá atrofia a exkavácia terča zrakového nervu (TZN) (fotografia, schéma + perimeter) Pokročilá atrofia TZN Zachovaný okrsok videnia temporálne Ako definovať pokročilý glaukóm? Obrázok 2. Optická koherentná tomografia - OCT vyšetrenie TZN Medzi pacientov s pokročilým glaukómom zaraďujeme tých, ktorí majú takmer úplne exkavovaný terč zrakového nervu s, alebo bez závažnej poruchy zorného poľa v rozsahu 10 od centra 2. Presnejšia je definícia podľa škály, ktorú vypracovali Hodapp, Parrish a Anderson 3. Pokročilý defekt zorného poľa je definovaný ako štádium 3, keď na perimetri nachádzame: viac ako 50 % a menej ako 75 % bodov pod 5 % hladinou a viac ako 25 % a menej ako 50 % bodov je pod hladinou 1%, skotóm v rozsahu centrálnych 5 so senzitivitou menej 0 db, alebo obe polovice zorného poľa obsahujú body so senzitivitou menej ako 15 db v rozsahu 5 od fixačného bodu, Humprey MD skóre od -6,00 do -12,00 db. Pokročilé glaukómové zmeny TZN pri exfoliačnom syndróme vľavo. Obojstranne pokročilé glaukómové zmeny. Obázok 3. Pokročilé glaukómové zmeny na Heidelbergskom retinálnom tomografe (HRT) a na perimetri Pri pokročilom glaukóme majú pacienti zlú zrakovú aj celkovú prognózu. Hrozí im nebezpečenstvo straty zvyškovej centrálnej zrakovej ostrosti, majú horšie sociálno-ekonomické možnosti, sú často aj spoločensky hendikepovaní, majú nevýhodnejšie zamestnanie alebo sú nezamestnaní, je u nich zvýšené riziko dopravnej nehody, pádu, alterovaná môže byť aj ich psychika, častejšie ich postihuje depresia 4. 11

12 Je len málo údajov o prevalencii pokročilého glaukómu v glaukómovej populácii. Podľa jednej z britských štúdií bolo 38 % (48 zo 126) novodiagnostikovaných pacientov už v pokročilom štádiu ochorenia 5. Jay a Murdoch sa snažili stanoviť priemerné časové obdobie od včasného štádia zistenej poruchy zorného poľa až do pokročilého štádia. Pri neliečenom ochorení tento priemerný čas závisel od hladiny vnútroočného tlaku (VOT): 14,4 roka pre VOT medzi mm Hg, 6,5 roka pre VOT mm Hg a 2,9 roka pre VOT viac ako 30 mm Hg 6. Na rozdiel od pacientov vo včasnom štádiu glaukómu, pacienti s pokročilým glaukómom sú symptomatickí, sami pozorujú zhoršovanie zrakových funkcií. Preto okrem starostlivého vyšetrenia zrakových funkcií sa ich treba pýtať aj na to, pri akých aktivitách sú obmedzení a či pozorujú zmeny aj v priebehu času medzi kontrolami. Treba sledovať stupeň postihnutia ich mobility, obmedzenie pri šoférovaní, pri čítaní a pri sledovaní blízkych predmetov. Je to dôležité nielen pri sledovaní progresie zmien, ale aj pri rozhodovaní sa pre ich najvhodnejšiu liečbu a rehabilitáciu. Monokulárni pacienti alebo pacienti, ktorí sú dobrí pozorovatelia, si skôr uvedomujú svoju zrakovú poruchu alebo jej zhoršenie. Preto treba pacientom klásť aj otázky typu ako sa máte? pozorujete zmenu zraku? Ak áno, akým spôsobom? 1. Mali by sme rozlišovať, či pacient udáva, že sa mu zmenšuje zorné pole, alebo či sa mu celkovo zahmlieva zrak (čo môže byť spôsobené aj iným ochorením, napríklad kataraktou). Obrázok 4. Pokles vo vrstve gangliových buniek v makule u pacienta pokročilými glaukómovými zmenami, spôsobujúcimi pokles centrálnej zrakovej ostrosti (CZO) Pri pokročilom glaukóme je prítomná závažná strata neuroretinálneho okraja. Je zložité hodnotiť zmeny v štruktúre terča zrakového nervu, ktoré by korelovali so zmenami v zornom poli. Preto je OCT vyšetrenie terča zrakového nervu menej výpovedné z hľadiska sledovania progresie pokročilých štádií glaukómu ako hodnotenie funkčných zmien v tomto štádiu glaukómu 7. Napriek tomu je potrebné TZN a neuroretinálny okraj sledovať, pre prítomnosť hemorágií na TZN, ktoré sú dôkazom progresie ochorenia. Zmeny zorného poľa sa zdajú byť najdôležitejšie pri sledovaní progresie pokročilého glaukómu. Pretože majú mnohí pacienti centrálne zachovaný len okrsok videnia, program pre centrálne zorné pole napríklad Humprey 10 2 s veľkosťou stimulu III je vhodnejšie nahradiť alebo spojiť s programom 24 2 alebo 30 2 (8). U pacientov, ktorí majú problém s veľkosťou stimulu III, možno použiť väčší stimul V. Pacientov s pokročilým glaukómom, ktorí majú stabilizované funkcie, sa odporúča sledovať každé 3 4 mesiace, pri nestabilizovanom priebehu ochorenia sú kontroly potrebné častejšie. Gessesse a Damji odporúčajú tzv. holistický prístup k liečbe, ktorý zohľadňuje BPSS (bio-psychologicko-socio-spirituálny) profil každého pacienta, ktorý je modifikovaný podľa pôvodného Engelsovho modelu (4). BPSS profil berie do úvahy faktory, ako sú mechanizmus glaukómu, hladina VOT, progresia za určité časové obdobie, očakávaná dĺžka života, celkové ochorenia ako astma, kardiovaskulárne ochorenia, duševný stav (strach, depresia), socioekonomické faktory (náklady na liečbu, sociálna podpora a pod.) a spirituálne, kultúrne hodnoty. Tieto sa zvažujú predtým, ako sa spoločne s pacientom rozhodujeme, aké sú ciele liečby a ako sa dajú najlepšie dosiahnuť. Liečba pokročilého glaukómu Diagnostika zmien pri pokročilom glaukóme Jediná liečba, ktorej účinok na zachovanie zrakových funkcií pri glaukóme je potvrdený, je taká, ktorou sa dosiahne dostatočne nízka hladina VOT. Pacienti s pokročilým glaukómom majú celkom dobre chránené zvyškové zorné pole a kvalitu života vtedy, keď je ich VOT nízky tesne nad alebo pod 10 mm Hg. Liečba musí byť nastavená individuálne po zohľadnení rizikových faktorov. Cieľom liečby je zabrániť progresii ochorenia, udržať zrakové funkcie pacienta po celý čas sledovania na rovnakej úrovni ako v čase stanovenia diagnózy a minimalizovať nežiaduce účinky a komplikácie terapie. Poznáme viaceré ovplyvniteľné faktory, no kontrola VOT je v antiglaukómovej liečbe najdôležitejšia ( 9). Obzvlášť dôležitá je agresívna redukcia VOT na úroveň jednociferných alebo nízkych dvojciferných čísel u monokulárnych pacientov a mladých pacientov s pokročilými zmenami. Tradičná schéma liečby glaukómu skúsiť medikamentóznu liečbu na zníženie VOT, potom pokračovať laserovou liečbou (laserotrabekuloplastika) a nakoniec filtrujúce operácie sa nedá celkom aplikovať pri liečbe pokročilého glaukómu. Stále je nedostatok klinických štúdií, ktoré by porovnávali výsledky medikamentóznej, laserovej a chirurgickej liečby v tomto štádiu ochorenia. Odporúčania NICE (National Health Institute for Health and Clinical Excellence guideline of UK, 2009) uprednostňujú u pacientov s pokročilým 12

13 glaukómom primárne chirurgickú liečbu 10, kým King a spol. argumentujú, že súčasné poznatky nepodporujú tieto odporúčania 11. Medikamentózna liečba Samotná medikamentózna liečba dostatočne neznižuje VOT (na hodnoty cieľového VOT 10 mm Hg alebo menej). Napriek tomu sa niekedy odporúča u pacientov, u ktorých ochorenie len pomaly progreduje, sú vekovo starší a je len malá pravdepodobnosť, že u nich dôjde k oslepnutiu. Pri zvažovaní medikamentóznej liečby vždy treba brať do úvahy komplianciu pacienta k odporučeným kvapkám. Dokázalo sa, že u pacientov s nízkou komplianciou došlo v kratšom časovom období k závažnej poruche zorného poľa 12. Treba myslieť aj na to, že títo pacienti vzhľadom na svoj zlý zrak potrebujú často asistenciu pri aplikácii očných kvapiek. Laserová liečba Laserová trabekuloplastika (LTP) argónovým alebo diódovým laserom redukuje v niektorých prípadoch VOT až o 30 % 13. Väčšinou však nezníži VOT na hranicu okolo 10 mm Hg, preto má len obmedzené použitie u pacientov s pokročilým glaukómom. Možno ju aplikovať len u tých pacientov, u ktorých zlyhá medikamentózna liečba a ktorí nie sú vhodní na mikrochirurgickú liečbu. Transsklerálna cyklofotokoagulácia (CPC) aj napriek svojim rizikám, ako sú hypotónia, strata zraku a ftíza bulbu, sa používa pri refraktérnom glaukóme u pacientov so zlou zrakovou prognózou. Novšie štúdie ukázali, že dobré výsledky s CPC sa dosiahli aj u očí s dobrou CZO 14, 15. Trabekulektómia je zlatým štandardom aj v liečbe pokročilého glaukómu. Z hľadiska dlhodobej kontroly VOT sa ňou dosahujú najlepšie výsledky. Štúdie dokázali, že po trabekulektómii zostáva 20 rokov po operácii bez ďalšej medikácie 60 % pacientov a približne 90 % pacientov s doplňujúcou medikamentóznou liečbu. U 7 % až 15 % dochádza po 10 až 20 rokoch k slepote 16. Trabekulektómia má oproti medikamentóznej a laserovej liečbe vyššie riziko operačných a pooperačných komplikácií (endoftalmitída, suprachorioidálne krvácanie, hypotónia, progresia katarakty, wipe -out fenoménu a pod.), ale všeobecne sa pri nej dosahujú dobré výsledky, najmä ak je kombinovaná s intraoperačnou aplikáciou antimetabolitov. Identifikácia vysokorizikových pacientov a starostlivé individuálne plánovanie operácie dokáže mnohým komplikáciám predísť. Aj po nekomplikovanej operácii sa môže objaviť tzv. wipe-out fenomén, pri ktorom dochádza k ireverzibilnej strate zraku u pacientov s pokročilým glaukómom. V literatúre sa udáva výskyt v 0 % až 7 % prípadov 17. Niektorí pacienti, ale aj lekári, majú z toho strach, ale treba si uvedomiť temer 100 % riziko, že keď sa nevykoná operácia, pacienti s pokročilým glaukómom oslepnú v dôsledku nekontrolovaného VOT. Dôležitým aspektom v manažmente pacientov s pokročilým glaukómom je aj to, či pri dobre kontrolovanom alebo hraničnom VOT majú kataraktu. Ak je prítomná katarakta, odporúča sa súčasná kombinovaná operácia glaukómu aj katarakty. Môže sa tým predísť výstupu VOT po operácii a napomáha to dlhodobej kontrole VOT. Najvhodnejšou kombináciou sa javí SICS (small incision cataract surgery) s trabekulektómiou a antimetabolitmi 18. Ak nie je prítomná katarakta a nie je dostatočne kontrolovaný VOT, odporúča sa urobiť samostatnú trabekulektómiu 2. Obrázok 6. Schéma trabekulektómie - vytvorenie arteficiálneho odtoku komorovej vody medzi očnou komorou a subkonjunktiválnym priestorom s vytvoreným sklerálnym lalokom (fotoarchív National Eye Institute, USA) Chirurgická liečba Filtračná chirurgická liečba ostáva stále najčastejšou liečbou pacientov s pokročilým glaukómom, u ktorých je potrebné výraznejšie znížiť VOT a zachovať zorné pole. Chirurgické metódy, ktoré znižujú VOT, sú založené na posilnení vodných odtokových ciest rôznym spôsobom: 1. zvýšením odtoku vytvorením nového odtokového kanála (tradičná trabekulektómia, drenážne implantáty), 2. posilnenie konvenčnej, trabekulárnej odtokovej cesty (goniotómia, trabekulotómia, kanaloplastika a i.), 3. zvýšením uveosklerálneho odtoku (drenážne implantáty). Popis jednotlivých metód presahuje rámec tejto práce, preto sa zameriame len na niektoré aspekty, ktoré považujeme za dôležité pri rozhodovaní o liečbe a pri samotnej liečbe pacientov s pokročilým glaukómom. Trabekulektómia O operačných rizikách treba pacienta vopred informovať. Zdôrazniť treba to, že trabekulektómia nie je zrak zlepšujúca, ale zrak zachraňujúca operácia. Výnimkou je len stav, keď je súčasne vykonaná aj operácia katarakty. Pacientov s pokročilým glaukómom informujeme aj o riziku wipe- out fenoménu na ich zvyškové zrakové pole, aj keď k nemu dochádza len veľmi zriedka 19. Predoperačné použitie lokálnych kortikoidov pomáha kompenzovať zmeny bulbárnej spojovky, ktoré sú spojené s dlhodobým používaním lokálnej antiglaukómovej liečby a zlepšuje výsledky filtračnej chirurgie 20. Na tento účel je vhodná aj aplikácia umelých sĺz. Operácia býva vykonávaná skoro výlučne v lokálnej anestézii. Najvhodnejšia je subtenonská anestézia, ktorá je rovnako 13

14 účinná ako retrobulbárna anestézia, ale má podstatne menšie riziko komplikácií 21. Intraoperačné a pooperačné použitie anti-fibrotických látok, a tiež anti VEGF faktorov 22, výrazne znižuje subkonjunktiválne jazvenie, a tým zvyšuje účinnosť trabekulektómie 23. Zaujímavé je odporučenie Liebmanna a spol. 24, aby sa pacienti s pokročilým glaukómom operovali ako prví hneď ráno, aby bolo možné v prvých 2 4 pooperačných hodinách sledovať VOT a hĺbku prednej komory a podľa potreby včas zasiahnuť. Po operácii sa podávajú lokálne kortikoidy a antibiotiká. Vhodnou alternatívou kortikosteroidovej liečby je použitie lokálnych nesteroidových antiflogistík 25. Cykloplegiká sú vyhradené pre stavy s plytkou prednou komorou, alebo pri objavení sa pooperačného zápalu. Liečba slepých a bolestivých očí U mnohých pacientov pokročilý glaukóm progreduje do slepoty spojenej s bolesťou oka, čo označujeme ako absolútny dolorózny glaukóm. Pri liečbe pacienta s bolestivým a slepým okom by sme mali brať do úvahy zachovanie zrakových funkcií na druhom oku, podporiť pacienta psychicky, vytvoriť mu relatívny komfort na slepom bolestivom oku, zachovať relatívne dobrý kozmetický efekt. Obvyklou príčinou bolesti býva vysoký VOT, rubeóza dúhovky, uveitída a bulózna keratopatia. Prvoradá je maximálna celková aj lokálna sa medikamentózna liečba na zníženie VOT. Veľmi účinná je aj laserová cyklofotokoagulácia. Ak je v popredí uveitída, možno použiť protizápalovú liečbu, niekedy doplnenú o cykloplegiká. Pri rubeóze dúhovky sa aplikuje anti VEGF liečba, kryoretinopexia, ktorá môže byť kombinovaná aj s cyklokryopexiou. V prípade edému rohovky pri bulóznej keratopatii je liečba zameraná aj na kompenzáciu rohovky kvapkami s hypertonickým účinkom, aplikáciou kontaktných šošoviek a v niektorých prípadoch môže zlepšiť funkciu endoteliálnej pumpy rohovky aj vynechanie lokálnych inhibítorov karboanhydrázy 26. Ak zlyhá konzervatívna liečba, bolesť sa môže odstrániť retrobulbárnou injekciou chlórpromazínu alebo absolútneho alkoholu 27. Ak bola retrobulbárna injekcia neúčinná alebo pri kozmetickom defekte, indikovaná je enukleácia alebo eviscerácia oka s použitím očnej protézy. Ekonomické aspekty liečby pokročilého glaukómu Dnes sa pri liečbe pacienta s pokročilým glaukómom zvažuje aj ekonomické hľadisko. Vážnosť ochorenia ovplyvňuje aj náklady potrebné na jeho liečbu. Ekonomická analýza porovnania nákladov na chirurgickú a medikamentóznu liečbu pri liečbe pokročilého glaukómu zatiaľ nebola urobená. Glasgowská štúdia nezistila rozdiely medzi nákladmi na chirurgickú a medikamentóznu liečbu. Pri priemernom pobyte pacienta na oddelení po operácii 7,6 dňa, sa zdajú byť náklady na chirurgickú liečbu nižšie ako na medikamentóznu. Touto analýzou sa zistilo, že primárne chirurgická liečba je lacnejšia (1130 BP britská libra) oproti iniciálnej medikamentóznej liečbe (1404 BP). Na niektorých pracoviskách sa trabekulektómia vykonáva ako výkon jednodňovej chirurgie, čím sa ešte viac znižujú náklady. Ale tieto náklady na krátky čas hospitalizácie sa môžu zvýšiť pri intenzívnej pooperačnej starostlivosti, a preto nie sú celkom dobre porovnateľné s nákladmi len na čisto medikamentóznu liečbu 11. Nie zanedbateľným aspektom liečby pacienta s pokročilým glaukómom je aj zlepšenie kvality jeho života. Najväčšími problémami pre týchto pacientov sú chôdza, čítanie, škvrnité videnie a osvetľovanie. Obmedzenie ich sociálnych aktivít a závislosť na druhých sa tiež podieľajú na znižovaní kvality ich života. Zraková rehabilitácia je výraznou pomocou pre pacientov s pokročilým glaukómom. Zvyšuje ich schopnosť fungovať so zvyškami zraku. Treba im ponúknuť možnosť vyskúšať si rôzne zrakové pomôcky, ktoré zvyšujú ich zrakový potenciál, znižujú ich závislosť od druhých a potrebu pomoci pri denných činnostiach. Často sa podarí zachovať im možnosť čítať alebo vykonávať činnosti na krátku vzdialenosť pomocou zväčšovacích okuliarov, príručných lúp, stojanových lúp na čítanie, počítačov so zväčšením textu a pod. Aj na Slovensku sa už rozbehla spolupráca oftalmologických pracovísk, firiem dodávajúcich zdravotnícke pomôcky pre slabozrakých a Únie nevidiacich a slabozrakých Slovenska pri vytváraní ambulancií a poradní pre slabozrakých a nevidiacich. Pre zlepšenie kvality života pacientov s pokročilým glaukómom je potrebná aj psycho-sociálna podpora. Sú to často ľudia, ktorí majú strach, že stratia zvyšok zraku, že budú iným úplne na ťarchu, často prepadajú depresii. Správna psycho-sociálna podpora im pomáha zbaviť sa strachu. Treba im vysvetliť, že nie všetci pacienti aj s pokročilým glaukómom oslepnú.

15 Záver Pacienti s pokročilým glaukómom majú vysoké riziko oslepnutia, vyžadujú si agresívnu liečbu na zachovanie zraku. Liečba očí s pokročilým glaukómom musí byť vysoko účinná, zníženie VOT musí byť signifikantné a trvalé. Napriek svojim rizikám chirurgická liečba ponúka najlepšie možnosti na dosiahnutie tohto cieľa. U pacientov s vysokým rizikom komplikácií pri chirurgickej liečbe s pomalou progresiou ochorenia a u tých, u ktorých je nízka pravdepodobnosť oslepnutia počas ich života, je postačujúca medikamentózna a laserová liečba 4. U týchto pacientov sú zraková rehabilitácia a psycho-sociálna podpora veľmi dôležité pre zachovanie zrakových funkcií a zlepšenie kvality ich života. Literatúra 1. Pasquale L. R.: Advanced Disease: The Elephant in the Room, Review of Ophthalmology, Jan 2011, Vol 18, Issue 1, Canadian Ophthalmological Society Glaucoma Clinical Practice Guideline Expert Commitee, Canadian Ophthalmological Society evidence- based clinical practice guidelines for management of glaucoma in the adult eye. Can J Ophthalmology, 2009: 44 (Suppl 1): S Hodapp E., Parrish R. K. II, Anderson D. R.: Clinical decisions in glaucoma. St. Louis: The CV Mosby Co: Pp Gessesse W. G., Damji K. F.: Advanced Glaucoma: Management Pearls, Middle East Afr J. Ophthalmol, 2013 Apr-Jun: 20 (2): Ng W. S., Agarwal P. K., Sidiki S., McKay L., Towned J., Azuara- -Blanco A.: The effect of socio-economic deprivation on severity of glaucoma at presentation. Br J Ophthalmology, 2010: 94: Rotchford A. P., Johnson G. J.: Glaucoma in Zulus: A population- -based cross-sectional survey in a rural district in South Africa. Arch Ophthalmol., 2002, 120: Bartz-Schmidt K. U., Thumann G., Jonescu-Cuypers C. P., Krieglstein G. K.: Quantitative morphological and functional evaluation of the optic nerve head in chronic open-angle glaucoma. Surv Ophthalmology, 1999, 44 (Supll 1): S Zalta A. H.: Use of central 10 degrees field and size V stimulus to evaluate and monitor small central islands of vision in end stage glaucoma. Br J Ophthalmolgy, 1991, 75: The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS ): 7. The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration. Am J Ophthalmology, Oct 2000, National Institute for Health and Clinical Excellence. Glaucoma: diagnosis and management of chronic open angle glaucoma and ocular Hypertension. Clinical guidelines CG85, UK National Institute for Health and Cinical Excellence (NICE) guidelines, April King A. J., Stead R. E., Rotchford A. P.: Treating Patients Presenting With Advanced Glaucoma, Br J Ophthalmology, 2011: 95 (9): Sleath B., Blalock S., Covert D., Stone J. L., Skinner A. C., Muir K, et al.: Relationship between glaucoma medcation adherence, eye drop technique, and visual field defect severity, Ophthalmology, 2011, 118: Glaucoma Laser Trial Research Group. The Glaucoma Laser Trial (GLT): Results of argon laser trabeculoplasty versus topical medicines. Ophthalmology. 1990, 97: Berke S. J.: Endolaser cyclophotocoagulation in the management of glaucoma. Tech Ophthalmol, 2006, 4: Seibold L. K., SooHoo J. R., Kahook M. Y.: Endoscopic cyclophotocoagulation. Middle East Afr J. Ophthalmol, 2015, 22: Landers J., Martin K., Sarkies N., Bourne R., Watson P.: A twenty-years follow-up study of trabeculectomy: Risk factors and outcomes. Ophthalmology, 2012, 119: Moster M. R., Moster M. L.: Wipe-out: A complication of glaucoma surgery or just a blast from the past? Am J Ophthalmology, 2005, 140: Damji K.F., Konstas A.G., Liebmann J. M., Hodge W. G., Ziakis N. G., Giannikakis S., et al.: Intraocular pressure following phacoemulsification in patients with and without exfoliation syndrome: A 2 year prospective study. Br J Ophthalmology, 2006, 90: Martinez J. A., Brown R. H., Lynch M. G., Caplan M. B.: Risk of postopeartive visual loss in advanced glaucoma. Am J Ophthalmology, 1993, 115: Broadway D. C., Grierson I., Sturmer J., Hitchings R. A.: Reversal of topical antiglaucoma medications effects on the conjunctiva. Arch Ophthalmology, 1996, 114: Zabriskie N. A., Ahmed I. I., Crandall A. S., Daines B., Burns T. A., Patel B. C.: A comparision of topical and retrobulbar anesthesia for trabeculectomy. J Glaucoma, 2002, 11: Jue A.: Angiogenesis: Trabeculectomy and bevacizumab. Semin Ophthalmology. 2009, 24: Akarsu C., Onol M., Hasanreisoglu B.: Postoperative 5-fluorouracil versus inraoperative mitomycin C in high- risk glaucoma filtering surgery: Extended follow-up. Clin Experiment Ophthalmology, 2003, 31: Liebmann J. M., Ritch R., DiSclafani M., Stock L.: Early intraocular pressure rise after trabeculectomy, Arch Ophthalmology, 1990, 108: Numaga J., Yata K., Miyake S., Saito I., Yabe N., Hayashi K., Noge S., Miyata K., Hanemoto T.: Phase III open-label study of nepafenac ophthalmic suspension 0,1% for inflammation and ocular pain following ophthalmic surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi, 2012, 116 (2): Wirtitsch M. G., Findl O., Heinzl H., Drexler W.: Effect of dorzolamide hydrochloride on central corneal thickness in humans with corneae guttata. Arch Ophthalmology, 2007, 125: Chen T. C., Ahn Yen S. J., Sangalang M. A.,Fernando R. E., Leuenberger E. U: Retrobulbar chlorpromazine injections for the management of blind and seeing painful eyes. J Glaucoma, 2002, 11:

16 PharmDr. Andrea Gažová, PhD. Prof. PharmDr. Ján Kyselovič 1, CSc. Ústav farmakológie a klinickej farmakológie, Lekárska fakulta UK, Bratislava 1 Katedra farmakológie a toxikológie, Farmaceutická fakulta UK, Bratislava Xalatan (latanoprost) a Xalacom (latanoprost v kombinácii s timololom) sú názvy liekov, ktoré pozná každý pacient s glaukómom s otvoreným uhlom alebo očnou hypertenziou. Tieto lieky okrem spoločného výrobcu spája v anglickom jazyku označenie Xalabrands a XALA značka sa umiestňuje na popredných miestach v preskripcii očných lekárov. Stručná farmakologická charakteristika latanoprostu a jeho kombinácie s timololom Glaukóm s otvorením uhlom je ochorenie, ktorého konečné štúdium môže byť slepota pacienta. Jeho hlavným úskalím je asymptomatickosť, kým pacient nezačne pociťovať vážne problémy so zrakom. Základným rizikovým faktorom pre vývoj glaukómu je očná hypertenzia. U približne 10 % slepých pacientov je príčinou slepoty práve glaukóm. V populácii staršej ako 40 rokov sa glaukóm s otvoreným uhlom vyskytuje u 2 %, v populácii staršej ako 75 rokov sa odhaduje 10 % postihnutých. V manažmente farmakologickej liečby sa využívajú prostaglandínové analógy, ktoré zlepšujú uveosklerálny odtok. Latanoprost je zlatým štandardom terapie a klinické štúdie s novšími analógmi sa uskutočňujú na základe porovnávania s týmto derivátom. Okrem prostaglandínových analógov sa pacientom aplikujú lokálne beta- -sympatolytiká, inhibítory karboanhydrázy, selektívne alfa 2 sympatomimetiká, parasympatomimetiká a osmoticky pôsobiace látky z dôvodu ovplyvnenia produkcie komorového moku. Latanoprost ako analóg prostaglandínu F2alfa, je selektívnym agonistom prostanoidového receptora, ktorý je zakorporovaný do cirkulácie komorového moku. Naviazaním sa latanoprostu na prostanoidový receptor zvýši odtok komorových tekutín, čo vyvoláva pokles vnútroočného tlaku. Zvýšenie uveosklerálneho a trabekulárneho odtoku nemá žiadny vplyv na produkciu komorového moku a ani na hemato-okulárnu bariéru. Latanoprost sa podáva lokálne v podobe prodrug, a po hydrolýze esterázami v rohovke sa premieňa na biologicky aktívnu kyselinu latanoprostu. Latanoprost ako izopropylový prekurzor sa veľmi dobre vstrebáva cez rohovku a všetko liečivo, ktoré vstupuje do komorového moku, sa hydrolyzuje počas tohto prechodu. Maximálna koncentrácia v komorovom moku sa dosahuje približne o 2 hodiny po lokálnom podaní a predstavuje približne ng/ml. V očiach sa kyselina latanoprostu nemetabolizuje, hlavné miesto eliminácie je pečeň. Metabolity nevykazujú žiadny alebo len slabý biologický účinok a vylučujú sa predovšetkým močom. Dávkovanie monokomponentného prípravku je určené jedenkrát denne do postihnutého oka, uprednostňuje sa aplikácia v nočných hodinách. Neodporúča sa podávanie viackrát denne, kvôli zníženému účinku na zníženie vnútroočného tlaku. Pri vynechaní dennej dávky sa má nasledujúca dávka podať v čase nasledujúcej dávky. Pri kombinácii s timololom je dávkovanie identické. V prípade používania kontaktných šošoviek ich treba odstrániť z oka a 15 minút po podaní sa dajú opätovne do oka vložiť. Podávanie latanoprostu nevyvoláva únik fluoresceínu do zadného segmentu pseudofakických očí u ľudí počas krátkodobej liečby. Kombináciou s timololom, ako neselektívnym sympatolytikom bez vnútornej sympatomimetickej aktivity, sa potláča tvorba komorového moku v ciliárnom epiteli. Potlačenie tvorby komorového moku sa predpokladá cez inhibíciu zvýšenej syntézy cyklickej AMP, ktorá je spôsobená endogénnou beta adrenergnou stimuláciou. Spolu podávaním latanoprostu a timololu sa pôsobí na zvýšený vnútroočný tlak aditívnym spôsobom a terapeutický efekt sa docieli skôr, ako keď sa liečivá podávajú oddelene. U 22 dospelých a 25 pediatrických pacientov (od 0 do <18 rokov) s očnou hypertenziou a glaukómom sa uskutočnila otvorená farmakokinetická štúdia plazmatických koncentrácií latanoprostovej kyseliny. Všetky vekové skupiny užívali latanoprost 0,005 %, jednu kvapku denne do každého oka počas minimálne dvoch týždňov. Systémová expozícia latanoprostovou kyselinou bola približne 2-krát vyššia v skupine detí od 3 do <12 rokov a 6-krát vyššia v skupine detí vo veku do 3 rokov v porovnaní s dospelými, avšak široký interval bezpečnosti pre systémové nežiaduce účinky sa zachoval. Priemerný čas do dosiahnutia maximálnych plazmatických koncentrácií bol u všetkých vekových skupín 5 minút po podaní. Priemerný polčas eliminácie z plazmy bol krátky (<20 minút) a podobný pre pediatrických a dospelých pacientov a nemal za následok kumuláciu latanoprostovej kyseliny za podmienok rovnovážneho stavu v systémovej cirkulácii. 16

17 Skúsenosti, ktorým možete dôverovať. Pomôžte svojim pacientom s glaukómom mať vnútroočný tlak pod kontrolou vďaka liekom Xalatan a Xalacom. Obidva sa opierajú o viac ako 70 miliónov paciento-rokov skúseností celosvetovo. 1 Skrátená informácia o lieku XALATAN: Každá fľaštička obsahuje 2,5 ml očnej roztokovej instilácie, čo zodpovedá približne 80 kvapkám roztoku. Jeden ml očnej roztokovej instilácie obsahuje 50 mikrogramov latanoprostu. Lieková forma: Očná roztoková instilácia. Charakteristika: Latanoprost, analóg prostaglandínu F 2, je selektívny agonista prostanoidového FP receptora, ktorý znižuje vnútroočný tlak zvýšením odtoku komorového moku. Zníženie vnútroočného tlaku u ľudí sa začína asi 3-4 hodiny po podaní a maximálny účinok sa dosahuje po 8-12 hodinách. Zníženie tlaku pretrváva najmenej počas 24 hodín. Farmakoterapeutická skupina: oftalmologikum / antiglaukomatikum, ATC kód S01EE01. Indikácie: Zníženie zvýšeného vnútroočného tlaku u pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom a očnou hypertenziou. Dávkovanie: Odporúčané dávkovanie u dospelých (vrátane starších ľudí): Odporúča sa 1 kvapka do postihnutého oka (očí) jedenkrát denne. Optimálny účinok sa dosiahne, ak sa Xalatan podáva večer. Pre zníženie možnej systémovej absorpcie sa odporúča stlačiť slzný váčok v mediálnom kútiku oka počas 1 minúty. Má sa tak urobiť ihneď po instilácii každej kvapky. Deti a dospievajúci: Xalatan sa môže používať u detí a dospievajúcich v tom istom dávkovaní ako u dospelých. Pre skupinu predčasne narodených detí (menej než 36 týždňov gestačného veku) nie sú dostupné žiadne údaje. Údaje vo vekovej skupine <1 rok sú veľmi obmedzené. Kontraindikácie: Známa precitlivenosť na ktorúkoľvek zložku lieku. Osobitné upozornenia: Xalatan môže postupne meniť farbu oka zvýšením množstva hnedého pigmentu v dúhovke. Pred začatím liečby musia byť pacienti informovaní o možnej trvalej zmene farby oka. Unilaterálna liečba môže viesť k trvalej heterochrómii. Ku zmene farby dochádza v dôsledku zvýšeného obsahu melanínu v stromálnych melanocytoch dúhovky a nie kvôli zvýšenému počtu melanocytov. S podávaním Xalatanu sa môže pokračovať aj v prípade pigmentácie dúhovky. Pacienti však majú byť pravidelne monitorovaní. Xalatan sa má používať opatrne v perioperačnom období chirurgie katarakty, u pacientov s anamnézou herpetickej keratitídy a v prípadoch aktívnej herpes simplex keratitídy, u pacientov s anamnézou rekurentnej herpetickej keratitídy špecificky spojenej s prostaglandínovými analógmi sa mu treba vyhýbať. Opatrnosť sa odporúča pri použití Xalatanu u afakických pacientov, pseudofakických pacientov s ruptúrou zadnej časti puzdra šošovky alebo prednokomorovými vnútroočnými šošovkami, u pacientov so známymi rizikovými faktormi pre cystoidný makulárny edém. U pacientov so známymi predisponujúcimi rizikovými faktormi pre iritídu/uveitídu sa Xalatan môže používať s opatrnosťou. Pre obmedzené skúsenosti astmatickí pacienti sa majú liečiť Xalatanom s opatrnosťou. Môžu sa vyskytnúť zmeny sfarbenia periorbitálnej pokožky, ale nie sú trvalé. Latanoprost môže postupne meniť riasy a jemné vlasy na liečenom oku a okolitých oblastiach. Zmeny rias sú reverzibilné po vysadení liečby. Xalatan obsahuje benzalkóniumchlorid. U detí od 0 do < 3 rokov veku s prevažne primárnym kongenitálnym glaukómom zostáva chirurgický zákrok (napríklad trabekulotómia/goniotómia) liečbou prvej línie. Interakcie: Po súbežnom oftalmologickom podávaní dvoch prostaglandínových analógov sa zaznamenali paradoxné zvýšenia vnútroočného tlaku. Preto sa používanie dvoch alebo viacerých prostaglandínov, prostaglandínových analógov alebo prostaglandínových derivátov neodporúča. Nežiaduce účinky: veľmi časté: hyperpigmentácia dúhovky, mierna až stredne ťažká konjuktiválna hyperémia, podráždenie oka (pocit pálenia a piesku v očiach, svrbenie, pichanie a pocit cudzieho telesa); zmeny na očných riasach a jemných vlasoch (stmavnutie, zhrubnutie, predĺženie, zvýšenie počtu). Gravidita: Xalatan sa nemá používať počas gravidity. Laktácia: Xalatan sa nemá používať u dojčiacich žien alebo sa má dojčenie ukončiť. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje: Instilácia očných kvapiek môže spôsobiť prechodné neostré videnie. Pacienti nemajú viesť vozidlo, ani obsluhovať stroje, pokiaľ rozmazané videnie neustúpi. Uchovávanie: Uchovávajte vo vnútornom a vonkajšom obale na ochranu pred svetlom. Uchovávajte pri teplote do 25 C a použite do 4 týždňov po prvom otvorení fľaštičky. Táto skrátená informácia o lieku je určená pre odbornú verejnosť. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred podaním lieku sa zoznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC). Dátum vypracovania skrátenej informácie o lieku: október 2015 Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Pfizer Europe MA EEIG, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Veľká Británia Miestne zastúpenie držiteľa rozhodnutia o registrácii: PFIZER Luxembourg SARL, o.z., tel.: Upravené podľa SPC schváleného ŠÚKL v apríli Skrátená informácia o lieku XALACOM: Každá fľaštička obsahuje 2,5 ml očnej roztokovej instilácie. Jeden ml očnej roztokovej instilácie obsahuje 50 mikrogramov latanoprostu a 5,0 mg timololu (ako 6,83 mg timololmaleátu). Lieková forma: Očná roztoková instilácia. Charakteristika: Latanoprost, analóg prostaglandínu F 2, je selektívny agonista prostanoidového FP receptora, ktorý znižuje vnútroočný tlak zvýšením odtoku komorového moku. Timolol je beta-1- a beta-2-(neselektívny) blokátor adrenergných receptorov, ktorý nemá významnejšiu vnútornú sympatomimetickú aktivitu, priamy kardiodepresívny alebo lokálny membrány stabilizujúci účinok. Timolol znižuje vnútroočný tlak znížením tvorby komorového moku v ciliárnom epiteli. Farmakoterapeutická skupina: oftalmologikum / antiglaukomatikum a miotikum / betablokátor, kombinácia timololu / latanoprost a timolol, ATC kód S01ED51. Indikácie: Zníženie vnútroočného tlaku u pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom a očnou hypertenziou s nedostatočnou odpoveďou na liečbu lokálnymi betablokátormi alebo analógmi prostaglandínov. Dávkovanie: Odporúčané dávkovanie u dospelých vrátane starších pacientov: Jedna kvapka do postihnutého oka/očí jedenkrát denne. Ak sa lokálne používa viac ako jeden očný liek, časový odstup medzi liekmi má byť aspoň 5 minút. Deti a dospievajúci: Bezpečnosť a účinnosť lieku u detí a dospievajúcich nebola stanovená. Kontraindikácie: Reaktívne ochorenia dýchacích ciest vrátane astmy bronchiale alebo astmy bronchiale v anamnéze, ťažký stupeň chronickej obštrukčnej choroby pľúc; sínusová bradykardia, AV blokáda II. alebo III. stupňa, zjavné srdcové zlyhanie, kardiogénny šok; precitlivenosť na liečivá alebo ktorúkoľvek z pomocných látok. Osobitné upozornenia: Kardiovaskulárne / respiračné reakcie: Xalacom sa môže absorbovať do krvného obehu. Vzhľadom na to, že obsahuje betaadrenergnú zložku timolol, môže sa objaviť rovnaký typ kardiovaskulárnych a pľúcnych nežiaducich reakcií, aké sa vyskytujú pri systémovo podaných betablokátoroch. Anafylaktické reakcie: Počas užívania betablokátorov pacienti s atopiou v anamnéze alebo závažnými anafylaktickými reakciami na rôzne alergény v anamnéze nemusia odpovedať na bežné dávky adrenalínu používané v liečbe anafylaktických reakcií. Súčasne prebiehajúca liečba: Neodporúča sa používanie dvoch lokálne pôsobiacich betablokátorov alebo dvoch lokálne pôsobiacich prostaglandínov. Očné účinky: Latanoprost môže postupne meniť farbu očí zvyšovaním množstva hnedého pigmentu v dúhovke. Pred začatím liečby musia byť pacienti informovaní o možnej trvalej zmene farby oka. Unilaterálna liečba môže viesť k trvalej heterochrómii. Latanoprost sa má používať opatrne u pacientov s herpetickou keratitídou v anamnéze a treba sa mu vyhýbať v prípadoch aktívnej herpes simplex keratitídy a u pacientov s rekurentnou herpetickou keratitíou v anamnéze. U afakických pacientov, u pseudofakických pacientov s roztrhnutím zadnej šošovkovej kapsuly alebo u pacientov so známymi rizikovými faktormi pre vznik makulárneho edému sa má Xalacom používať s opatrnosťou. Xalacom obsahuje benzalkóniumchlorid. Interakcie: Po súbežnom oftalmologickom podávaní dvoch prostaglandínových analógov sa zaznamenali paradoxné zvýšenia vnútroočného tlaku. Preto sa používanie dvoch alebo viacerých prostaglandínov, prostaglandínových analógov alebo prostaglandínových derivátov neodporúča. Ak sa Xalacom podáva pacientom, ktorí už užívajú perorálne betablokátory, môže sa potencovať účinok na vnútroočný tlak. Po podávaní timololu s adrenalínom sa príležitostne hlásila mydriáza. Nežiaduce účinky: veľmi časté: hyperpigmentácia dúhovky, poruchy rias a vlasov (zmeny rias a obočia, vrátane predĺženia, zhrubnutia, pigmentácie a zmnoženia chĺpkov), závraty, poruchy zraku vrátane refrakčných zmien (v niektorých prípadoch v dôsledku ukončenia terapie miotikami), symptómy podráždenia oka (vrátane keratitídy, hypoastézia a suché oči), odlúčenie chorioidey (po filtračnom chirurgickom zákroku), diplopia, ptóza. Gravidita: Xalacom sa nemá používať počas tehotenstva. Laktácia: Xalacom sa nemá používať počas dojčenia. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje: Instilácia očných kvapiek môže spôsobiť prechodné neostré videnie. Pacienti nemajú viesť vozidlo, ani obsluhovať stroje, pokiaľ rozmazané videnie neustúpi. Uchovávanie: Neotvorenú fľaštičku uchovávajte v chladničke pri teplote 2-8 C. Neuchovávajte v mrazničke. Po otvorení fľaštičky uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 C. Fľašku uchovávajte vo vonkajšej škatuli. Táto skrátená informácia o lieku je určená pre odbornú verejnosť. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred podaním lieku sa zoznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC). Dátum vypracovania skrátenej informácie o lieku: október 2015 Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Pfizer Europe MA EEIG, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Veľká Británia Miestne zastúpenie držiteľa rozhodnutia o registrácii: PFIZER Luxembourg SARL, o.z., tel.: Upravené podľa SPC schváleného ŠÚKL v apríli Literatúra: 1. Data on file PFIZER Luxembourg SARL, o.z. Pribinova 25, Bratislava, tel.: 02/ , fax: 02/ , SK

18 Pri jednozložkovom prípravku sa medzi kontraindikácie zaraďuje precitlivenosť na liečivo, pri kombinovanom prípravku vyplývajú kontraindikácie z druhej zložky timololu, a to predovšetkým reaktívne ochorenia dýchacích ciest vrátane astmy bronchiale alebo astmy bronchiale v anamnéze, ťažký stupeň chronickej obštrukčnej choroby pľúc, sínusová bradykardia, AV blokáda II. alebo III. stupňa, zjavné srdcové zlyhanie alebo kardiogénny šok. Je dôležité si uvedomiť schopnosť týchto liekov meniť farbu oka mechanizmom, ktorý zvyšuje množstvo hnedého pigmentu v dúhovke. Pred začatím liečby treba pacienta upozorniť na možnosť trvalej zmeny farby oka. Unilaterálna liečba môže viesť k trvalej heterochrómii. Tieto zmeny farby oka sa pozorujú u pacientov so zmiešanou farbou dúhoviek, hlavne v kombinácii s hnedou, a to modro-hnedá, šedo- -hnedá, zeleno-hnedá alebo žlto-hnedá. V štúdiách s latanoprostom dochádzalo k zmene obvykle počas prvých 8 mesiacov liečby, zriedkavo počas druhého alebo tretieho roka a po štvrtom roku liečby sa nepozorovali. Miera progresie pigmentácie dúhovky sa znižuje s časom a je stabilná počas piatich rokov. Miera hyperpigmentácie po piatich rokoch sa nehodnotila. V nezaslepenej 5-ročnej štúdii bezpečnosti s latanoprostom sa u 33 % pacientov rozvinula pigmentácia dúhovky. Zmeny farby dúhovky sú vo väčšine prípadov mierne a často klinicky nepozorovateľné. Výskyt u pacientov s dúhovkami zmiešanej farby sa pohybuje v rozmedzí 7 % až 85 %, pričom najvyšší výskyt sa zaznamenal pri žlto-hnedých dúhovkách. U pacientov s homogénne modrými očami sa zmeny farby oka nepozorovali a u pacientov s homogénne šedými, zelenými alebo hnedými očami boli zmeny pozorované len zriedka. Ku zmene farby dochádza v dôsledku zvýšeného obsahu melanínu v stromálnych melanocytoch dúhovky, a nie kvôli zvýšenému počtu melanocytov. Typická je hnedá pigmentácia okolo zreníc, ktorá sa koncentricky šíri k periférii postihnutých očí, ale celá dúhovka alebo jej časti môžu byť viac hnedé. Po prerušení liečby sa nepozorovalo ďalšie zvýšenie hnedej pigmentácie dúhovky. Doposiaľ sa v klinických skúškach nezistilo spojenie so žiadnymi symptómami alebo patologickými zmenami. Zmeny farebnosti dúhovky sa považujú aj za nežiaduci účinok liečby. Okrem zmien na dúhovke sú popísané poruchy na oku, a to mierna až stredne ťažká konjunktiválna hyperémia, podráždenie oka, zmeny na očných riasach a jemných vlasoch stmavnutie, zhrubnutie, predĺženie a zvýšenie počtu. Okrem nežiaducich účinkov fokusovaných na oko sa môže vyskytnúť bolesť hlavy, závraty, zhoršenie angíny pectoris s preexistujúcim ochorením, astma či kožná vyrážka. Pri kombinovanom lieku treba v rámci nežiaducich účinkov brať do úvahy prítomnosť timololu a s ním vyskytujúce sa obmedzenia v liečbe. Glaukóm je ochorenie, ktoré pri nedostatočnej terapii môže zapríčiniť u pacienta trvalú stratu zraku. Úspešnosť liečby závisí od vývojového stupňa ochorenia a čím neskôr sa toto ochorenie diagnostikuje, tým musí byť terapia agresívnejšia. Farmakologická liečba je vo väčšine prípadov účinná, hoci sú dostupné aj alternatívy v podobe chirurgického zásahu, ktorý má však svoje obmedzenia a aj kontraindikácie. V prípade medikamentóznej liečby je edukácia pacienta a dodržiavanie dávkovacích schém dôležité na skvalitnenie zrakových funkcií a zabránenie progresii ochorenia. Literatúra 1. National Institute for Health and Care Excellence. Glaucoma. Diagnosis and management of chronic open angle glaucoma and ocular hypertension, Issued: April 2009, NICE clinical guideline European Glaucoma Society (2014) Terminology and guidelines for glaucoma. 4th Edition. Savona, Italy, org 5. Drance S, Anderson DR, Schulzer M (2001) Risk factors for progression of visual field abnormalities in normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 131: Mizoguchi T, Ozaki M, Unoki K, Dake Y, Eto T, Arai M (2012) A randomized crossover study comparing tafluprost % with travoprost % in patients with normal-tension glaucoma [corrected]. Clin Ophthalmol 6: doi: /opth.s Garway-Heath, DF, Crabb, DP, Bunce, C et al. Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet. 2015; 385: Ramulu, P. Glaucoma and disability: which tasks are affected, and at what stage of disease?. Curr Opin Ophthalmol. 2009; 20: Heijl, A, Bengtsson, B, Hyman, L, and Leske, MC. Natural history of open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2009; 116: Saunders, LJ, Russell, RA, Kirwan, JF, McNaught, AI, and Crabb, DP. Examining visual field loss in patients in glaucoma clinics during their predicted remaining lifetime. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55: Malhotra, A, Maughan, D, Ansell, J et al. Choosing wisely in the UK: the Academy of Medical Royal Colleges initiative to reduce the harms of too much medicine. BMJ. 2015; 350: h

19 AD TEST Z OBSAH U PRED NÁŠO K 1. Selektívna laserová trabekuloplastika nie je indikovaná pri: a. očnej hypertenzii s vysokým rizikom b. pseudoexfoliatívnom glaukóme c. glaukóme s uzatvoreným uhlom d. pigmentovom glaukóme. 2. Najmenej využívané v liečbe glaukómu sú: a. parasympatomimetiká b. analógy prostaglandínov c. inhibítory karboanhydrázy d. beta-blokátory. 3. Trabekuloplastiká argónovým alebo diódovým laserom pri pokročilom glaukóme znižuje VOT až o: a. 70 % b. 50 % c. 40 % d. 30 %. 4. Pri pokročilom defekte (st.3) zorného poľa na perimetri nachádzame: a. skotóm v rozsahu centrálnych 5 so senzitivitou menej ako 0 db b. skotóm v rozsahu centrálnych15 so senzitivitou menej ako 1 db c. skotóm v rozsahu centrálnych 10 so senzitivitou menej ako 0 db d. skotóm v rozsahu centrálnych 5 so senzitivitou menej ako 1 db. 5. Po lokálnej aplikácii latanoprostu je maximálna koncentrácia v komorovom moku dosiahnutá za: a. 30 min. b. 1 h c. 2 h d. 3 h. 6. Najčastejšie možno zmeny zafarbenia dúhovky pri liečbe latanoprostom očakávať pri: a. farbe žlto-zelenej b. farbe žlto- hnedej c. farbe žlto-sivej d. farbe žlto-modrej. 7. O očnej hypertenzii hovoríme, ak nie sú prítomné známky glaukómového poškodenia zrakového nervu a pri hodnotách vnútroočného tlaku nad: a. 18 mm Hg b. 20 mm Hg c. 22 mm Hg d. 24 mm Hg. 8. Pre stredoeurópsku populáciu sa priemerné hodnoty VOT pohybujú v rozpätí: a mm Hg b mm Hg c mm Hg d mm Hg. 9. Pri aplikácii raz denne prostaglandíny znižujú vnútroočný tlak cca o: a % b. 25 % c. 30 % d. 40 %. 10. Prvým analógom prostaglandínov bez konzervačných látok je: a. latanoprost b. tafuloprost c. bimatoprost d. travoprost. AD TEST je možné vyplniť iba online. Nájdete ho na našej hlavnej stránke v sekcii Vzdelávacie akcie/ AD TESTY. K návšteve stránky môžete použiť aj QR kód uvedený pod testom. Po kliknutí na odkaz AD TESTU budete presmerovaní na stránku SLK, kde sa do testu prihlásite zadaním svojich komorových údajov. Po úspešnom absolvovaní vám budú kredity pripísané automaticky. Každý AD test je hodnotený najviac 2 kreditmi, a to v závislosti od úspešnosti riešiteľa ( % = 2 kredity, % = 1 kredit, 0 60% = 0 kreditov). vzdelávanie v oblasti OTC a RX liečiv

20 PFIZER Luxembourg SARL, o. z., Pribinova 25, Bratislava, tel.: 02/ , fax: 02/ , SK