Psichiatrijos þinios m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) LIETUVOS PSICHIATRØ ASOCIACIJOS specializuotas informacinis leidinys gydytojams

Transcription

1 ISSN Nr LIETUVOS PSICHIATRØ ASOCIACIJOS specializuotas informacinis leidinys gydytojams 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) Psichiatrijos þinios

2 2 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

3 LPA SUVAÞIAVIMAS Turinys Mieli kolegos, Baigiantis Lietuvos psichiatrø asociacijos Prezidento ir valdybos m. kadencijai, nuoðirdþiai dëkoju LPA valdybos nariams uþ brangø laikà ir energijà, kuriuos jie dosniai skyrë visuomeninei veiklai asociacijoje, dalyvaudami valdybos posëdþiuose ir organizuodami LPA suvaþiavimus. Ypatingai noriu padëkoti Valdonei Matonienei, kuri ëmësi vieno ið sunkiausiø darbø vesti asociacijos nariø apskaità ir jà sutvarkë. Manyèiau, kad ypatingo visø asociacijos nariø ir valdybos dëkingumo nusipelno Nijolë Goðtautaitë Midttun, kuriai vadovaujant Psichiatrijos þinios tapo iðsiskirianèiu leidiniu turinio ir formos kokybe. Asociacijos þurnalas tai galimybë nariams daugiau suþinoti apie profesijos aktualijas Lietuvoje ir pasaulyje. Labai aktyvi buvo veikla kraðtuose, kuriø vadovø energijos dëka psichiatrinis gyvenimas per praëjusius trejus metus buvo itin dinamiðkas. Tikëkimës, kad tæsiant LPA veiklà atsiras daugiau iniciatyvø ir koordinacijos ir Lietuvos mastu. Ateityje linkiu Lietuvos psichiatrø asociacijai dar didesnio sutelktumo ir vienybës, aktyvumo sprendþiant savo darbo ir profesijos klausimus, pasisekimo, ieðkant rëmëjø uþsibrëþtai veiklai. Tikiuosi, kad sekanèios kadencijos Prezidentas ir valdyba galës tinkamai ávertinti asociacijos nariø poreikius bei siekius ir, atsiþvelgiant á juos, paruoð ir sëkmingai ávykdys savo veiklos programà. Nuoðirdþiai Crowne Plaza Hotel, Èiurlionio 84, Vilnius Programa Med. dr., doc. Emilis Subata Lietuvos psichiatrø asociacijos ataskaitinio rinkiminio suvaþiavimo Lietuvos psichiatrijos aktualijos Pirmininkauja: doc. med. dr. Emilis Subata Registracija Prevencinë psichiatrija. Med. dr. G. Daubaras Psichiatrø medicinos etikos principai. Prof. habil. dr. A. Goðtautas Psichiatrijos destigmatizacija. Gyd. N. Goðtautaitë Midttun Diskusijos. LPA narystës problemos Pietûs LPA Prezidento ataskaita. Doc. med. dr. E. Subata LPA Prezidento rinkimai Vaistø gamintojø rinkodaros etika. E A direktorius G. Barcys LPA valdybos rinkimai Diskusijos Vakaronë Paþymëjimø áteikimas. Suvaþiavimas skirtas gydytojams psichiatrams, psichoterapeutams, priklausomybiø ligø gydytojams, teismo psichiatrams. Organizacinis komitetas Redakcijos þodis 4 Renginiai 6 Vasaros darbus skaièiuojant 6 Klinikinë praktika 7-10, 14-16, Naujø antidepresanto formø pranaðumas psichofarmakologijoje Tiesioginës konfrontacijos taikymas uþmezgant ryðá su psichozës bûsenos pacientu Kà turëtø þinoti psichiatras apie QTc intervalà Escitalopramas naujas kokybinis depresijos gydymo þingsnis Dvipolis afektinis ir asmenybës sutrikimai Aktualijos 11 Vakarietiðkas psichoterapinis màstymas: kognityvinë elgesio psichoterapija Vytauto Didþiojo universitetete Apie mus ne be mûsø 13 Tarp savø Informacija 17-20, 26 Ekslibrisø paroda Lietuvos medicina Citatos Europos psichiatrø asociacijos naujienos (AEP) Artëja AEP kongresas Miunchene Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 3

4 Redaktorë Nijolë Goðtautaitë Vël baigiasi metai, vël suvaþiavimas, vël rinksime valdybà ir prezidentà. Ðiais metais LPA valdyba stengësi aktyviau átakoti struktûrinius psichikos sveikatos sistemos pokyèius: iðreiðkë nuosaikià pozicijà apie Vilniaus Psichikos sveikatos centro prijungimà prie Vilniaus Respublikinës psichiatrijos ligoninës, vieðai paskelbë suvaþiavimo rezoliucijà dël Psichikos sveikatos centrø savarankiðkumo, pateikë pasiûlymà dël darbingumo nustatymo tvarkos, dalyvavo susitikimuose su Socialinës ir darbo bei Sveikatos ministerijomis. Pasikeitus licencijavimo tvarkai, lyg burtø lazdele mostelëjus iðnyko dauguma specializacijø ir licencijos galios neribotà laikà, taèiau nepavyko sustiprinti LPA átakos ðioje srityje. Lietuva tapo Europos sàjungos nare, suaktyvëjo tarptautiniai ryðiai, Vilniø atrado Ðiaurës ðaliø psichiatrijos asociacijø taryba, svarsèiusi artimesnius Ðiaurës ir Baltijos ðaliø integracijos klausimus. Dëmesio skyrëme vis stiprëjanèioms pacientø organizacijoms, kuriø neabejotinu lyderiu yra gyd. D. Survilaitës vadovaujamas Klubas 13 ir Ko. Ðeðtà kartà minëdama Pasaulio psichikos sveikatos dienà LPA ágyvendino projektà skirtà pacientø teisëms, o þurnale ákûrëme rubrikà Apie mus, ne be mûsø skatinanèià pacientø dalyvavimà, sprendþiant psichiatrijai svarbius klausimus. Gimë ir uþgeso (su atgimimo kitàmet viltimi!) recenzuojamø mokslo darbø skyrelis. Vyko daug renginiø, susitikimø, atsirado naujos organizacijos, vyko projektai, kûrësi interneto tinklapiai, skelbti nauji klinikiniai duomenys - visa tai stengëmës apraðyti Psichiatrijos þiniose, tikintis, kad ir ðiais metais atlikome Lietuvos psichiatrijos metraðtininko vaidmená. Vis dar negalëtumëm atsakyti á retoriná klausimà sëkminga ar ne Lietuvos psichikos sistemos reforma, taèiau ið arti pokyèiai ne visada pastebimi. Viskas juda, tikriausiai á prieká Gal kartais ir pristingame efektingø renginiø, aiðkiø gairiø, nuveiktø darbø ávertinimo ir pristatymo visiems, ne tik uþdarose grupëse, bet tikimës, kad Psichiatrijos þinios padeda jaustis organizacijos nariais ir aktyviais psichikos sveikatos sistemos dalyviais. Labai dþiaugiamës, kad Psichiatrijos þiniø skaitytojø nuolat daugëja, gausëja prenumeratoriø, þurnalà uþsisako vis daugiau organizacijø ir ástaigø, pleèiasi raðanèiø psichiatrø ratas. Sveikiname kolegas su artëjanèiomis ðventëmis, atsinaujinimo viltimi ir linkime sëkmingos veiklos ir kûrybinio ákvëpimo! Lietuvos psichiatrø asociacija dëkoja suvaþiavimà parëmusioms farmacijos kompanijoms: AStraZeneca H.Abbe Pharma Eli Lilly Glaxosmithkline Beecham Lundbek Hexal Jansen-Pharmaceutica Novartis Organon Pharmaswiss Servier Solvay Zentiva International Wyeth Psichiatrijos þinios Lietuvos psichiatrø asociacijos specializuotas informacinis leidinys gydytojams Mokslo straipsniai ðiame leidinyje recenzuojami Vyr. redaktorë Nijolë Goðtautaitë Midttun Redakcinë kolegija prof.habil.dr. Algirdas Dembinskas doc. Emilis Subata doc. Eugenijus Laurinaitis doc. Dainius Pûras dr. Gintautas Daubaras gyd. Valdonë Matonienë gyd. Onutë Davidonienë gyd. Alvydas Navickas gyd. Danguolë Survilaitë gyd. Eugenijus Mikaliûnas gyd. Stefa Naujokienë Projektø koordinatorë Laura Blinstrubaitë Kalbos redaktorë Regina Dobelienë Dizaineris Donaldas Andziulis Maketuotoja Birutë Vilutienë otografë Edita Larionovaitë Leidëjai: Lietuvos psichiatrø asociacija VðÁ Psichikos sveikatos iniciatyva Sumaketavo ir iðleido UAB Ex Arte Redakcijos adresas: Vasaros 5, LT Vilnius nigomi@hotmail.com Tiraþas 1000 egz. Ðiame leidinyje pateikiama informacija skiriama tik gydytojams. Redakcijos nuomonë nebûtinai sutampa su straipsniø autoriø nuomone. Leidëjai uþ reklamos turiná ir kalbà neatsako. Uþ pateikiamos informacijos tikslumà atsakingi straipsniø autoriai. Virðelyje panaudotas Gintauto Mikuto pieðinys ið Klubo 13 ir Ko archyvo. Nijolë Goðtautaitë, 2004 Lietuvos psichiatrø asociacija, 2004 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis Nr. 5 (31) 4 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

5 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 5

6 RENGINIAI Vasaros darbus skaièiuojant UAB Þemaitijos psichikos sveikatos centro psichologës Auðra Lesnickaitë ir Daiva Ne visi mes ðiame permainø kupiname pasaulyje spëjame patenkinti vis didëjanèius kasdienybës reikalavimus. Ne visada pajëgiame áveikti gyvenimo keliamus iððûkius. Daþnai sutrinkame, nuleidþiame rankas arba, prieðingai, piktai uþsipuolame artimiausius þmones, kaltiname aplinkinius. Praeitá prisimename su ilgesiu, dabartá ir ateitá spalviname tik tamsiais atspalviais. Gyvenimas atrodo vis sudëtingesnis ir painesnis, todël tenka pripaþinti, kad turime tam tikrø psichologiniø sunkumø. Kai þmogus turi vidiniø problemø, jam gali padëti ávairiø profesijø specialistai. Vieni ið jø psichoterapeutai, psichologai, psichiatrai. Siekdami tobulëti ir padëti ðiuolaikiniam þmogui, Þemaitijos regiono psichologai ir psichiatrai vasaros pabaigoje susirinko á neáprastà UAB Þemaitijos psichikos sveikatos centro organizuojamà seminarà Sapnø analizës teoriniai ir praktiniai aspektai. Ði tema pasirinkta neatsitiktinai, nes nuo senø senovës þmonës tikëjo, kad sapnai nëra visai bereikðmis dalykas. Sapnai buvo laikomi ávairiø dvasiø ar Dievo balsu, kurá galëdavæ suprasti tik þyniai bei iðminèiai. Prieð ðimtmetá ëmæsi tyrinëti þmogaus sielos paslaptis psichologijos klasikai (S. reudas, C.G. Jungas, A. Adleris ir kiti) ðiek tiek praskleidë mistikos skraistæ, gaubianèià sapnus. Taèiau dël to sapnai savo reikðmingumo neprarado. Dar daugiau, minëtø autoriø darbai leido jais naudotis þmogaus psichikai paþinti ir gydymo reikmëms. Jau senovës Egipto ir Graikijos raðytiniuose ðaltiniuose minima, kad sapnas buvo bûdas, kuriuo dvasios pasiekdavo þmogø ir já iðgydydavo. Kad iðgytø, ligonis turëdavo prisiminti savo sapnus. Sapnas pats savaime buvo laikomas gydymo árankiu (G. Gudaitë). Ðiuo metu sapno aiðkinimas (interpretacija) yra vienas ið daþnai psichoterapijos praktikoje taikomø metodø. Tai skatina mus atidþiau paþvelgti á savo gyvenimà, ypaè sunkumø ir sudëtingø vidiniø iðgyvenimø metu. Seminaro vedëja VU Klinikinës ir organizacinës katedros docentë, Pasaulio analitinës psichologijos asociacijos tikroji narë Graþina Gudaitë. Anot lektorës, sapnas tai vaizdiniai, kuriuos þmogus regi miegodamas. Sapno turinys daþnai neatitinka to, kà esame pratæ matyti realiame pasaulyje. Kartu tai ir patyrimas, kupinas ávykiø, netikëèiausiø iðgyvenimø ir susitikimø su ávairiomis bûtybëmis. Sapnø pasaulyje tarsi iðnyksta áprastos ribos. Sapnuose ávykdome tai, ko nepavyksta padaryti realiame gyvenime, ágyvendiname slapèiausias svajones arba nugalime neáþvelgiamus prieðus. Juose susipina visi slapèiausi þmogaus norai, neiðsipildæ troðkimai, reikðmingi iðgyvenimai, baimës, viltys, kamuojantys klausimai. Ðiuose vaizdiniuose atsispindi mûsø vidiniai iðgyvenimai, neretai tampantys psichologiniø problemø prieþastimi. Sapnø iðminties paþinimas gali pa- dëti mums áveikti stresà ir paþinti savo jausmus. Psichoterapinis darbas su sapnais pozityviai veikia sveikimo procesà ir tolimesná asmenybës augimà. Jis atspindi þmogaus poþiûrá á save patá, á kitus þmones, á savo impulsus ir psichologinius sunkumus. Pasak A. Adlerio, sapnas, kaip ir paveikslas, turi veiksmà, kurá reþisuoja pats sapnuotojas. Psichoterapeutë pabrëþë, kad sapnai gali bûti labai svarbi psichoterapijos dalis. Tuo ásitikinti turëjome galimybæ ir mes, seminaro dalyviai. Patyrëme, kà reiðkia pasiekti paslëptà pasàmonës turiná, kiekvienas turëjome progà individualiai pajusti, kà reiðkia bûti klientu, kai norom nenorom reikia atskleisti tai, kas giliai paslëpta. Ðis seminaras pirmasis tokio pobûdþio renginys, ágavæs ne tik mokomàjá, bet ir telkiamàjá aspektà: jame dalyvavo Telðiø apskrities ir kitø Þemaitijos miestø Telðiø, Plungës, Skuodo, Maþeikiø psichikos sveikatos specialistai. UAB Þemaitijos psichikos sveikatos centro vadovø dëka turëjome puikià galimybæ po átemptos darbo su sapnais dienos pavakaroti ir romantiðkai praleisti laikà áspûdingoje Þiedelio eþero pakrantëje. Tikimës, kad ateityje tokie seminarai peraugs á tæstines studijas, kuriø tikslas bus ir asmeninë specialistø terapija, ir dalijimasis patirtimi, ir profesinis tobulëjimas vardan geresnës ir ávairiapusiðkesnës pagalbos mûsø klientams ir pacientams. 6 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

7 KLINIKINË PRAKTIKA Naujø antidepresanto formø pranaðumas psichofarmakologijoje Audrius Sveikata, Kauno medicinos universiteto Teorinës ir klinikinës farmakologijos katedra Tinkama vaisto forma yra svar bus veiksnys, uþtikrinantis sëkmingà psichofarmakoterapijà. Naujosios dozavimo formos ar sistemos gali tiksliau nukreipti vaistà á veikimo sritá, pagerinti veikliosios medþiagos sklaidà ar suteikti pacientui daugiau komforto ir patogumo. Todël tokios naujovës didina vaistø veiksmingumà ir gerina toleravimà bei su sveikata susijusià gyvenimo kokybæ [1]. Amerikos medikø asociacija (AMA) paskelbë ligas, áskaitant ir gyvybei svarbias bûkles, kuriø gydymo sëkmës poþiûriu ypaè svarbu, kad pacientas laikytøsi gydytojo nurodymø (compliance). Tai hipertenzija, epilepsija, cukrinis diabetas, astma, psichikos ligos, peptinë opa, reumatoidinis artritas, hiperlipidemija, ðirdies nepakankamumas, pakaitinë terapija ir kt. (AMA, 1998). Specialiosios vaistø formos, pvz., depo injekcijos, pailgintos sklaidos tabletës jau ne vieni metai sëkmingai vartojamos psichikos ligoms gydyti. Ávairiais duomenimis, nuo 26 iki 50% pacientø sunku nuryti þelatinines kapsules, todël jie negali vaistø vartoti taip, kaip nurodo gydytojas [2]. Judge ir bendraautoriø duomenimis, psichikos ligomis sergantys pacientai nenori, kad aplinkiniai matytø, jog jie reguliariai vartoja antidepresantus [4]. Todël naujø veikliosios medþiagos iðskyrimo technologijø dëka vaistai turëtø tapti priimtinesni pacientui, o dël padidëjusio veikliosios vaisto bei jo metabolitø ekskrecijos rodiklius su rodikliais, gautais vartojant skystà geriamàjá tirpalà. Áprasta tabletë arba kapsulë skrandyje turi suirti, iðtirpti ir tik po to prasideda veikliosios medþiagos absorbcija. Britø farmakopëjos duomenimis, vaisto formai, kuri turi uþtikrinti didelá stabilumà ir prieinamumà, átakà daro: (1) tabletës suspaudimo laipsnis lemia tabletës suirimà, (2) vaisto pagalbinës medþiagos lemia vaisto sàveikà su virðkinimo trakto sultimis, taigi ir vaisto tirpumà, ir (3) daleliø dydis maþesnës dalelës greièiau tirpsta. Jei skirtingoms vaisto formoms bûdingas panaðus sismedþiagos gydomojo potencialo tapti efektyvesni. Visai nesenai Lietuvos vaistø rinkoje pristatyta nauja antidepresanto mirtazapino dozavimo forma burnoje tirpios tabletës Remeron SolTab. Tai pirmasis antidepresantas, kurio gamybai panaudota nauja CIMA OraSolv technologija. Remeron SolTab tabletës sudëtyje yra plona plëvele dengtos mirtazapino granulës. Tabletëje mirtazapino granulës yra sulipintos vandenyje tirpiomis ir skoná suteikianèiomis pagalbinëmis medþiagomis. Burnos ertmëje pagalbinës medþiagos iðtirpsta, todël pacientas jauèia malonø apelsinø skoná, o plona plëvele dengtos mirtazapino granulës nuryjamos. Pagrindinis skirtumas tarp Remeron SolTab ir áprastos mirtazapino formos yra tas, kad pacientui nuryta nekramtyta áprasta tabletë absorbuojama tik iðtirpusi skrandyje. Remeron SolTab burnos ertmëje iðtirpsta maþiau kaip per 30 sekundþiø, o á skrandá patenka granulës, jau paruoðtos veikliosios medþiagos mirtazapino absorbcijai (1 paveikslas). Dël to turëtø pagreitëti didþiausios preparato koncentracijos susidarymà kraujyje, vadinasi, ir farmakologinis poveikis. Teoriðkai skysto geriamojo tirpalo pavidalo vaisto absorbcija ið virðkinimo trakto ir sisteminis prieinamumas yra geresni. Vaisto formos átakà galima nustatyti palyginus iðgertos tabletës arba kapsulës koncentracijos kraujyje kitimà per tam tikrà laikà ir a b c <30 sek. 1 pav. Remeron SolTab tirpumas burnos ertmëje (a) Remeron SolTab tabletëje mirtazapino granulës yra sulipintos vandenyje tirpiomis ir skoná suteikianèiomis pagalbinëmis medþiagomis; (b) Burnos ertmëje esanèiose seilëse pagalbinës medþiagos iðtirpsta, todël pacientas jauèia malonø apelsinø skoná, o plona plëvele dengtos mirtazapino granulës nuryjamos ir patenka á skrandá; (c) Remeron SolTab iðtirpsta maþiau kaip per 30 sekundþiø ir á skrandá patenka granulës, jau paruoðtos mirtazapino absorbcijai. Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 7

8 KLINIKINË PRAKTIKA teminis prieinamumas, jos yra bioekvivalentiðkos, jei skirtingas, jos yra nebioekvivalentiðkos. Vaistams, kuriems bûdingas siauras terapinis indeksas, t.y. kuriø toksiná ir gydomàjá poveikius sukeliantis dozavimo intervalas yra nedidelis, skirtingø vaisto formø skirtingas prieinamumas kliniðkai labai svarbus. Burnoje tirpios tabletës dël keleto veiksniø pranaðesnës nei paprastos tabletës: (1) greitai iðtirpsta burnos ertmëje, todël pasiekusi skrandá veiklioji medþiaga bûna jau pasiruoðusi absorbcijai, (2) vaistà galima dozuoti tiksliau nei geriamàjá tirpalà, (3) burnoje tirpià tabletæ galima neuþgerti vandeniu, jos nereikia kramtyti, (3) tabletë iðtirpsta taip greitai, kad pacientas nespëja jos sukramtyti, todël seilës burnos ertmëje nesumaþina vaisto veikliosios medþiagos veiksmingumo, (4) malonus pagalbiniø medþiagø skonis slepia daþnai nemalonø veikliosios medþiagos skoná, (5) procedûra atliekama taip greitai, kad aplinkiniai paprastai nepastebi, jog pacientas iðgërë vaistø. Visos ðios savybës suteikia pranaðumà prieð áprastas vaisto formas, todël padeda pacientui tiksliau laikytis gydytojo nurodymø ir greitina jo bûklës gerëjimà. Literatûra: 1. rijlink HW. Benefits of different drug formulations in psychopharmacology. Eur Neuropsychopharmacol 2003; 13: Seager H. Drug delivery products and the Zydis fast dissolving dosage form. J Pharm Pharmacol 1998; 50: Andersen O, Zweidorff OK et al. Problems with swallowing tablets. A questionare study from grneral practice. Tidsskr Nor Laegeforen 1995; 20: Judge R. Patient perspectives on once weekly fluoxetine. J Clin Psychiatry 2001; 62: Jack Rosberg ir su þmona Vilniuje 2004 m. pavasará Vilniaus mies to psichikos sveikatos centre turëjome galimybæ pabendrauti su psichoterapeutu Jacku Rosbergu ið Jungtiniø Amerikos Valstijø. Sveèias papasakojo apie tiesioginës konfrontacijos metodà, parodë videofilmø ir pademonstravo, kaip dirba su pacientais. Psichologas Jackas Rosbergas psichoterapijos mokësi pas Johnà Rosenà ir jau daugiau nei 40 metø dirba su ðizofrenija serganèiais pacientais. Ðiame straipsnyje pateikiame pagrindinius psichoterapijos taikymo principus dirbant su ûmios psichozës bûsenos pacientu. Pats J. Rosbergas teigia, kad jo taikomas psichoterapijos metodas ið esmës grindþiamas intuicija nustatant elgesio ribas ir kûrybiðkai pasiekiant paciento sàmonæ. Tiesioginës konfrontacijos metodas iðsivystë ið eklektinës psichoterapinës orientacijos. Tai psichoterapija, grindþiama ásitikinimu, kad psichoterapiniai gydymo bûdai yra veiksmingi ðiems pacientams net ir neþinant tikslios ðizofrenijos etiologijos. Lambas (1981) teigia, kad psichoterapeutas turëtø skatinti paciento pastangas naudotis sveika savo asmenybës dalimi: Gydant ðizofrenija serganèius pacientus, bûtina iðplësti sveikàjà asmenybës dalá, o ne tik numalðinti psichopatologijà, nes net ir esant iðties sunkioms ligos formoms dalinis pasveikimas yra galimas ir pageidaujamas gydymo tikslas. Taikantieji ðá metodà pabrëþia, kad terapinio proceso sëkmë glaudþiai siejasi su psichoterapeuto ásitikinimu, kad jis sugebës padëti. Ðio metodo teoriná pagrindà sudaro teiginys, kad aplinkiniø baimë ir nesupratimas bei specialistø bejëgiðkumas pacientus verèia pasijusti atstumtaisiais, o dël to jie vis labiau ðalinasi prasmingø santykiø, daþnai dangstydamiesi psichozine simptomatika. Ðizofrenijos procesas vertinamas kaip iðlikimo mechanizmas, o pasireiðkiantys simptomai uþtikrina izoliacijà, kuri teikia viltá sumaþinti kanèià ir atstûmimo baimæ. Taikant metodà pagrindinis dëmesys skiriamas kontakto uþmezgimui. Jeigu ðizofrenija sergantis pacientas atsisako kontakto, ryðys yra uþmezgamas priverstinai, net ir rizikuojant paskatinti negatyvø atsakà ir neigiamus santykius. Ryðys, net ir neigiamas, yra svarbiausias, nes jo pagrindu kuriama terapinë sàjunga, uþtikrinanti paciento norà sveikti. J. Rosbergo ásitikinimu, ðizofrenija serganèiam pacientui reikia taikyti slopinamàjà psichoterapijà ta prasme, kad siekiama á pasàmonæ sugràþinti ið ten iðtrûkusá turiná nemëginant jo suprasti. Psichozinis procesas yra slopinamas padedant pacientui atkurti savo ego ribas ir gynybos mechanizmus. J. Rosbergo nuomone, ðizofrenija sergantis pacientas kalbëdamasis stengiasi ne bendrauti su psichoterapeutu, bet, atvirkðèiai, já atstumti ir iðlaikyti atstumà, tuo tarpu psichoterapeuto uþdavinys uþvaldyti paciento dëmesá, uþmegzti tvirtà ryðá ir átikinti pacientà at- 8 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

9 KLINIKINË PRAKTIKA Tiesioginës konfrontacijos taikymas uþmezgant ryðá su psichozës bûsenos pacientu Gyd. N. Goðtautaitë Midttun sisakyti psichozinio elgesio, iðmokti naujø santykiø su aplinka. Paprastai tai ávyksta tik intensyviai kovojant su pacientu. Ðiame procese iðskiriami keli etapai. Ávadiniame etape psichoterapeutas, neretai provokuodamas neigiamà reakcijà, stengiasi atkreipti ir uþvaldyti paciento dëmesá, iðsireikalauti reakcijos á savo buvimà ir pastangas padëti. Antrajame etape stengiamasi sugriauti kliedesinæ sistemà. Pacientas stengiasi iðlaikytø ikikliedesinës sistemos stabilumà, o psichoterapeutas stengiasi já sutrikdyti elgdamasis keistai, netikëtai, net absurdiðkai. Siekiama, kad pacientas tai pastebëtø ir ávardytø: Jûs iðprotëjæs. Taip pacientui sudaroma galimybë adekvaèiai reaguoti á aplinkà, atskirti normalø elgesá nuo nenormalaus ir nepriimtino. Treèiajame etape siekiama sukelti katarsio bûsenà reikalaujant, kad pacientas pripaþintø sergàs psichikos liga, esàs iðprotëjæs. J. Rosbergas praðo pacientà paskui já kartoti esu iðprotëjæs, kol pasiekiama katarsio bûsena. Jà pasiekus prasideda restruktûrizacijos ir resocializacijos etapai. Nepavykus pasiekti katarsio, t.y. pacientui nepripaþinus savo kliedesio kaip problemos, kurios jis norëtø atsikratyti, procedûra kartojama. Praðoma tol kartoti nenoriu bûti iðprotëjæs arba noriu pasveikti, kol sveikoji asmenybës dalis atskiriama nuo sutrikimo simptomø. Restruktûrizacija ir resocializacija prasideda tada, kai ðizofrenija sergantis pacientas jau sugeba bendrauti su specialistu ir kitais nedemonstruodamas ðizofrenijos simptomø. Resocializacijos etape jis skatinamas suprasti kanèios prieþastis ir dalyvauti bendruomenës gyvenime, atgaivinti ryðius su ðeima ir draugais, stiprinamas jo savarankiðkumas. Siekiant sumaþinti santykio intensyvumà ðiuo laikotarpiu pacientas paprastai perduodamas kitam psichoterapeutui. Esant ûmiai psichozei su pacientu uþmegzti ryðá yra ypaè sunku. Psichozës metu pacientai elgiasi keistai, neadekvaèiai, bûna susijaudinæ, agresyvûs, neprieinami ryðiui. Tokiu atveju taikyti psichoterapijà faktiðkai neámanoma, nes á psichoterapeuto þodþius ir veiksmus pacientas nereaguoja arba reaguoja tik nesuvokiamu aplinkiniams elgesiu. Taèiau ûmios psichozës laikotarpis yra labai svarbus, nes psichoterapinë intervencija gali sutrukdyti þmogui prisitaikyti prie ligos, neleisti ásitvirtinti socialiai nepageidaujamam elgesiui. Tiesioginës konfrontacijos metodas pabrëþia sveikus ir þmogiðkus paciento bruoþus. Taikant ðá metodà ið paciento yra reikalaujama normalaus elgesio, ásitraukimo, siekio pasveikti, verbalizacijos, tuo pat metu iðlaikant pagarbà ir pozityvø paciento vertinimà. Taikydamas ðá metodà psichoterapeutas iðreiðkia savo jausmus, ir ne tik pozityvius, bet ir pyktá, suirzimà dël kliedesinio ir kito su liga susijusio elgesio ir reikalauja elgtis kitaip. Á paciento agresijà psichoterapeutas skatinamas atsakyti agresija, aiðku, vengiant smurto. Ðio proceso metu liguistas elgesys ir serganti asmenybës dalis aiðkiai atskiriami nuo sveikosios pabrëþiant, kad kliedesinis elgesys nebus toleruojamas, á já bus reaguojama taip pat, kaip á bet kurio kito psichoterapeutui svarbaus asmens netinkamà elgesá, nes jam ne vis tiek. Taèiau tiesioginë konfrontacija neskatina áþeidinëti arba menkinti pacientus, psichoterapeuto pyktis nukreipiamas á kliedesinius teiginius ir elgesá. Pacientas, pareiðkæs, kad psichoterapeutas yra slapto jo sunaikinimo plano dalyvis, sulaukia tiesioginio atkirèio savo ásitikinimui (konfrontacija): Kaip drástate mane kaltinti tokiu dalyku, kai að mëginu jums padëti? Taikant tiesioginës konfrontacijos metodà vengiama terapinio neutralumo, jausmai ir poþiûris á pacientà iðsakomi. Psichoterapeutas, taikantis ðá metodà, yra pagrindinë psichoterapinio proceso jëga, kovojanti su paciento sutrikimu. J. Rosbergo nuomone, norint pasiekti gydymo tikslø visiðka psichoterapinio proceso kontrolë yra bûtina. Pasak jo, sëkminga psichoterapija yra neámanoma, jeigu proceso tempà ir kryptá, psichoterapinio ryðio vystymàsi kontroliuoja pacientas, besistengiantis iðlaikyti ligotos asmenybës stabilumà. Taikant ðá metodà, paciento ásitikinimams ir elgesiui nuolat metamas iððûkis, stengiamasi sugriauti áprastus paciento stereotipus uþklumpant já netikëtais ávertinimais. Pavyzdþiui, demonstruodamas savo darbà, J. Rosbergas, iðklausæs paciento prisistatymà ir pasakojimà apie tai, kaip pui- Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 9

10 KLINIKINË PRAKTIKA kiai jam sekasi, kiek daug jis yra pasiekæs ir ko dar tikisi pasiekti, atðovë: Tai negali bûti tiesa, nes ligoninëje esate jau kelis mënesius. Anoks èia pasiekimas. Tikimasi, kad ðiø þodþiø sukeltas sutrikimas ir susierzinimas privers pacientà kitaip paþvelgti á stabilø savo ligos sàlygojamà elgesá ir iðjudins pozityviems pokyèiams bûtinà energijà. Tiesioginës konfrontacijos metodas yra aktyvus: nelaukiant, kol pacientas iðdëstys savo nuomonæ apie psichikos sutrikimo prieþastis, pateikiama psichoterapeuto interpretacija. Pavyzdþiui: Manau, kad priklausomybë nuo alkoholio yra pagrindinë jûsø problema. Jûs turite jà pripaþinti ir nuspræsti, ar norite padëti sau atsisakydamas alkoholio, ar norite ir toliau apgaudinëti save manydamas esàs ðaunuolis, nes buvimas ligoninëje tik laikinas, nieko nereiðkiantis likimo pokðtas. Pacientas turi suprasti, kad jo iðsisukinëjimas, kliedesiai ir kita psichopatologija nebus toleruojama. Jei pacientas nekalba, patariama veikti aktyviai, neignoruojant paciento elgesio. Tokiais atvejais kalba tiktai psichoterapeutas. Bendraujant su pacientu stengiamasi palaikyti nuolatinës frustracijos bûsenà, suardyti ligotos asmenybës stabilumà, nesitaikstoma su paciento pastangomis izoliuotis. Taikydamas ðá metodà psichoterapeutas tarsi atmeta paciento ligà, tuo pat metu iðreikðdamas pagarbà sveikajai, ligos nepaveiktai asmenybës daliai. Atskirdamas sutrikimà ir asmená, psichoterapeutas gali pasakyti, kad pasireiðkus ligai pacientas tampa nemalonus, su juo sunku bendrauti. Tuo pat metu bûtina iðaiðkinti, kad pacientas turi jëgø atsisakyti sutrikimo, priimti pagalbà. Veikti reikia atsargiai, antraip galima paskatinti paciento kaltës dël savo sutrikimo jausmà. Juk pacientai ne savo noru susirgo ðizofrenija ir dël to nëra kalti, taèiau sveikimas tai jø atsakomybë ir pasirinkimas. Nepamirðdami ðizofrenijos sukeliamos negalios ir apribojimø, turime neleisti ligai uþvaldyti paciento gyvenimà, iðmokyti pacientà valdyti situacijà, o ne paleisti sutrikimo vadþias, þadinti viltá ir skatinti þvelgti á ateitá. Vienas ið svarbiausiø psichoterapeuto uþdaviniø skatinti paciento smalsumà, ðiam turi bûti ádomu uþmegzti ryðá ir jaustis sveikstanèiam. Psichoterapijos pagrindas yra þodinis bendravimas, nes gestais ir murmëjimu pokyèiø nepasieksime. Nors psichoterapija neprasideda bet kokiu pokalbiu, taèiau jis yra bûtina jos pradþios sàlyga. Ðiame procese labai svarbus pasitikëjimas. Pacientas turi jaustis saugiai ir bûti tikras, kad psichoterapeutas apgins já nuo realiø ir ásivaizduojamø ligos keliamø pavojø. Paprastai reikalaujama sàþiningai atsakyti á klausimà apie pasitikëjimà ir saugumo pojûtá. Paciento saugumo patvirtinimas arba abejonës dël jo padës nustatyti abiejø pusiø elgesio ribas ir pareigas. Siekiant iðgauti nuoðirdþià reakcijà prakalbinant pacientà labai svarbus netikëtumo efektas nustebimas, susierzinimas. Atkreipdami paciento dëmesá, iðgaudami adekvaèià reakcijà á savo elgesá bent tam laikui nutraukiame ryðá su patologine realybe. Skatindamas paciento savigarbà terapeutas pabrëþia teigiamas ðio savybes, gebëjimus. Taikant tiesioginës konfrontacijos metodà pagrindinë jëga, skatinanti sveikti, yra stiprios psichoterapeuto emocijos. Psichoterapeutas ásiverþia á kliedesinæ realybæ, uþvaldo paciento dëmesá ir tampa jo gyvenimo aðimi. Tik tada pacientas ima suvokti, kaip liga trukdo pasiekti gyvenimo tikslø. Tokiu bûdu po truputá kuriama motyvacija sveikti. Panaðu, kad ádomios ir praktiðkos idëjos paprastai kyla ne vieno þmogaus galvoje. Pasak seminaro dalyviø, Lietuvoje ðis metodas greièiausiai bûtø vadinamas ne tiesioginës konfrontacijos, bet gyd. A. Alekseièiko psichoterapijos metodu, kurá jis sëkmingai galëtø pristatyti Jungtinëse Amerikos Valstijose. Tikëtina, kad ðis metodas, nors ir keliantis prieðtaringø minèiø bei praktinio taikymo klausimø, papildys Lietuvos psichoterapeutø arsenalà. O á kursus Lietuvoje lengviau pakliûti, negu atsikviesti lektorius ið JAV. Numatoma ir toliau tæsti seminarus, kuriuose bus nagrinëjamas ðis ir kiti metodai, skirti dirbti su psichozës bûsenos pacientu. Nuo 1991 m. Baltijos valstybës selektyviai integravo vakarietiðkos kultûros ir verslo praktikà á savo socialinæ, verslo ir lavinimo infrastruktûrà, siekdamos atverti didesnes ateities ekonominës gerovës galimybes. Ankstesnius màstymo ir sprendimø priëmimo modelius, kuriuos iki tol ribojo tradicijos ir bûtinybë iðlikti, pakeitë kûrybiðkesni ir naujesni, netemdomi baimës ir susirûpinimo. Aukðtojo mokslo institucijos aktyviai keitësi, mezgë bendradarbiavimà su iðsivysèiusiø pasaulio ðaliø universitetais, siekdamos modernëti ir atitikti XXI a. keliamus iððûkius. Ðiuolaikinës aukðtojo mokslo ástaigos Lietuvoje stengiasi suteikti savo studentams geriausias mokymosi galimybes, tobulinti pagrindines akademines studijas ir specializuotus kursus, tobulina technologinæ bazæ. Tai svarbiausias prioritetas, nes spartus studijø programø vystymasis padidina studentø profesiniø pasiekimø galimybes. Psichoterapijos vaidmuo Rytø Europoje tradiciðkai apsiribodavo tuo, kad ákvëpdavo medicinos studentus rinktis psichiatrijos specializacijà, o psichologus klinikiná darbà. Vyraujanti psichoterapija daugelyje Rytø Europos ðaliø ir Lietuvoje iki ðiol iðlieka psichoanalitinës, psichodinaminës krypties psichoterapija. Nelengva tiksliai nustatyti, ar tai tebëra pagrindinis pagalbos klientams ir pacientams metodas, taèiau psichoterapeutø rengimo programose bei akademinëse ástaigose ði kryptis vyrauja. Ádomu tai, kad pastaruosius Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

11 AKTUALIJOS Vakarietiðkas psichoterapinis màstymas: kognityvinë elgesio psichoterapija Vytauto Didþiojo universitetete Dr. James Slate leming Dr. Lois L. lagstad Nebraskos Kearney universitetas (Nebraska, JAV) pabrëþiant kliento asmenybës pokyèiø siekio. Psichoterapiniø susitikimø metu ir tarp jø pateikiamos uþduotys, kurios klientui ir terapeutui suteikia daugiau informacijos apie tai, kaip klientui pavyksta nukreipti savo gyvenimà palankesne kryptimi atsisakant problemas kelianèio elgesio. Psichoterapeuto uþdavinys padëti klientams kalbëti apie ateitá, kurioje nebebûtø tø problemø, dël kuriø jie kreipësi pagalbos. Pagalbos esmë padëti rasti kûrybiðkus sprendimus, kaip klientø idëjas paversti realybe. Ðiame modelyje psichoterapijos trukmë yra ribota. Tyrimai rodo, kad klientams pasiseka iðspræsti problemas arba bent jau þymiai pagerinti savo padëtá ir savijautà per kelis susitikimus. Daugumai klientø prireikia maþiau nei 10-ies psichoterapiniø susitikimø (de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally, Molnar, Gingerich, & Weiner- Davis, 1986). Psichoterapija vyksta ne tik susitikimø metu, bet ir tarp sesijø, skiriant uþduotis. Ðiø uþduoèiø (de Shazer & Molner, 1984) tikslas riboti disfunkciná elgesá (màstymà ir veiksmus) ir nustatyti pozityvius funkcionalesnio ateities elgesio modelius. Kai paèiø klientø pastangomis jø gyvenimas pradeda pastebimai gerëti, jiems lengviau savarankiðkai veikti sëkmingai. Klientas laikomas savo padëties ekspertu. Dauguma klientø puikiai þino, kà reikia padaryti, kad gyvenimas pasikeistø á gera, taèiau kebliausias klausimas kaip tai padaryti. Á sprendimà orientuotas psichoterapeutas ðneka nedaug, tarsi ðvelniai pastûmëdametø Vakarø ðaliø psichoterapeutai tyrë ir kûrë naujus, humanistiðkai ir kognityviai orientuotus metodus bei paslaugø praktikà. Nauji psichoterapijos modeliai sudarë sàlygas plisti ir ásitvirtinti kitiems paslaugø metodams, nustumdami á ðalá psichoanalitinæ teorijà. Taikant naujus sveikatos paslaugø finansavimo modelius apmokami tik árodyto veiksmingumo metodai, vertinama galimybë ið anksto numatyti bûsimø paslaugø apimtá, taip pat nebuvo palankûs psichoanalitinei-psichodinaminei psichoterapijai Vakarø valstybëse, ir ypaè JAV m. Wells & Giannetti suskirstë psichoterapeutø taikomus modelius á dvi pagrindines grupes: orientuoti á áþvalgà ir orientuoti á veiksmà. Áþvalga grindþiami metodai, daugiausiai psichoanalitinës-psichodinaminës krypties, daþniausiai yra neribotos trukmës. Terapijoje orientuojamasi á tai, kad klientas suprastø, patirtø áþvalgà psichoterapeutui analizuojant laisvàsias asociacijas. Perkëlimas yra integrali psichodinaminës krypties psichoterapijos modelio dalis ir viena ið priemoniø, padedanèiø klientams pasiekti savo gyvenimiðko patyrimo, sunkumø áþvalgà. Á veiklà orientuotuose psichoterapijos modeliuose, ypaè á sprendimà orientuotos trumpalaikës psichoterapijos modelyje (de Shazer, 1988; leming&rickord, 1998), intervencija yra ribotos trukmës. Taikydamas ðá modelá psichoterapeutas tikslingai bendradarbiauja su klientu siekdamas iðspræsti iðkilusià problemà. Tikslas áveikti sunkumus ne- mas klientà á prieká, pasiûlydamas alternatyvius elgesio ir matymo bûdus, pasidþiaugdamas ir pagirdamas sëkmës atveju m. Kauno Vytauto Didþiojo universiteto Psichologijos katedroje magistratûroje ir doktorantûroje studijuojanèiø studentø grupei bei katedros darbuotojams perskaityta pirmoji paskaita apie trumpalaikës á sprendimà orientuotos psichoterapijos modelá. Ði paskaita buvo akstinas sukurti ir ádiegti ávadiná ðio psichoterapinio modelio mokymo kursà m. geguþæ Psichologijos katedra trumpalaikës á sprendimà orientuotos psichoterapijos modelá formaliai átraukë á klinikiniam darbui rengiamø studentø mokymo programà. Nuo tada katedra nuosekliai plëtojo ðá psichoterapijos mokymà rengdama specializuotus kursus ávairioms specialistø grupëms, sudarydama pakopinio mokymosi galimybes. Ávadiniame kurse studentai mokomi kitaip suprasti psichoterapijà: vertinti ir veikti, o ne analizuoti ieðkant prieþastiniø ryðiø. Aukðtesnës pakopos specializuotuose klinikiniuose kursuose specialistai rengiami dirbti su poromis, spræsti santuokos ir ðeimos problemas. Magistrantams ir doktorantams yra siûlomas supervizijø kursas. Ðiuose aukðtesnës pakopos kursuose prapleèiama á sprendimà orientuoto modelio koncepcijø ir principø samprata, lavinami praktiniai psichoterapijos ágûdþiai. Psichoterapijos besimokantiems studentams sudaromos galimybës iðbandyti psichoterapeuto ir kliento vaidmenis. Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 11

12 AKTUALIJOS Pirmieji ðio psichoterapijos modelio mokymai vyko anglø kalba. O ðiandien Psichologijos klinikos darbuotojai yra pasirengæ ðá metodà dëstyti toliau lietuviðkai. Ádomu tai, kad gramatiniai ir kalbos skirtumai paskatino glaudesná bendradarbiavimà tarp dëstytojo ir studentø, remiantis skirtingu patyrimu drauge ieðkoti geriausiø verèiamø apibrëþimø atitikmenø. Ávairaus patyrimo vertës akcentavimas, abipusis mokymasis leidþia imituoti paciento ir terapeuto santykius, siekiant pozityvaus jø rezultato. Taigi psichoterapinio modelio pritaikymas naujai kultûrinei aplinkai yra kûrybinis transformacijos procesas. Plëtojant ðá metodà Lietuvoje jau iðleistos dvi knygelës lietuviø ir anglø kalba, kuriomis naudojamasi kaip metodo mokymo priemonëmis. Pastaràsias numatyta leisti ir ateityje, o 2005 m. planuojami ðios krypties psichoterapijos kvalifikacijos këlimo kursai Lietuvos psichikos sveikatos specialistams. Bûsimiesiems psichologams, dirbsiantiems sveikatos, ðvietimo, verslo ir pelno nesiekianèiose organizacijose, VDU Psichologijos klinika teikia galimybæ ágyti kognityviai orientuotos trumpalaikës psichoterapijos ágûdþiø ir parengia juos praktiniam darbui. Tikimasi, kad ðie metodai pagerins klientø gyvenimà, prisidës prie visuomenës paþangos Lietuvoje. Literatûra: 1. de Shazer, S. (1988). Clues: Investigating solutions in brief therapy. New York: Norton. 2. de Shazer, S., Berg, I. K., Lipchik, E., Nunnally, E., Molnar, A., Gingerich, W., & Weiner-Davis, J. (1986). Brief therapy: ocused solution development. amily Process, 25, de Shazer, S., & Molnar, A. (1984). our useful interventions in brief family therapy. Journal of Marital and amily Therapy, 10(3), leming, J., & Rickord, B. (1998). Solution-focused brief therapy: One answer to managed mental health care. The amily Journal: Counseling and Therapy for Couples and amilies, 5(4), Wells, R. A., & Giannetti, V. J. (Eds.). (1990). Handbook of the brief psychotherapies. New York: Plenum. 6. leming, J. (2004). A ramework for solutions: Long term benefits from short term interventions, Kauno Vytauto Didþiojo universitetas. 7. leming, J. (2002). Á sprendimà orientuota trumpalaikë psichoterapija, Kauno Vytauto Didþiojo universitetas 12 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

13 APIE MUS NE BE MÛSØ Tarp savø Edmundas Maþonas Tàdien jau tikrai labai prastai pasijutau, todël paskambinau á darbà ir savo darbdaviui pasakiau, kad vël prirëmë depresija. Jis buvo labai supratingas, sakë, kad jei nepavyktø greitai paèiam susitvarkyti, gultis á ligoninæ. Kà gi, nuëjau á poliklinikà, iðdësèiau visas savo bëdas, ir man paskyrë antidepresantø. Gráþdamas laiptinëje susitikau kaimynæ. Persimetëme keliais þodþiais, taip pat ir apie sveikatà, uþsiminiau, kad ir vël juodoji uþeina. Mano kaimynë visada, kai blogai jauèiuosi, pasiteirauja manæs, ar nereikëtø kokios pagalbos. Kadangi bûna, kad sunku net ið lovos iðsiropðti, tai ji pasisiûlo parneðti produktø, kartais, kai man jau visai riesta, ir butà aptvarko. Kurá laikà bandþiau depresijà áveikti namø sàlygomis, taèiau supratau, kad be ligoninës nebeiðsiversiu, nors neretai internetu konsultuojuosi su savo gydytoja ir, paklusdamas jos nurodymams, sëkmingai áveikiu sveikatos pablogëjimà. Vël paskambinau savo darbdaviui, viskà paaiðkinau. Jis palinkëjo man greièiau pasveikti, o að, idant darbas nestovëtø, susitariau su ðiuo metu atliekamo laiko turinèiu savo kolega, kad ðis pasiimtø mano darbà á namus. Virðininkas tam visai neprieðtaravo. Aiðku, uþ man priklausiusá darbà su savo draugu atsiskaitysiu. Visada galiu pasikliauti tiek savo ástaigos vadovu, tiek savo tos paèios profesijos draugu. Ðitaip ir darbovietë dël mano sveikatos nuostoliø nepatiria, ir að be problemø galiu sveikti, kai to prireikia. Turiu pasakyti, kad psichikos liga susirgau paauglystëje ir pirmiausiai didþiausios paramos bei supratimo susilaukiau ið savo bendraamþiø, klasës draugø. Dabar jau þinau, kad po ilgai trukusios nemigos man ëmë reikðtis pozityvieji simptomai, ir mano klasës draugai, tai pastebëjæ, atkreipë mokytojø dëmesá, o paskui, atëjæ pas mane á sveèius, savo susirûpinimà iðsakë ir mano tëvams. Tai labai padëjo, nes liga buvo pastebëta laiku, todël pavyko uþkirsti jai kelià. Sëkmingai baigiau vidurinæ mokyklà, o paskui ir aukðtàjà. Dþiaugiuosi, kad gyvenu ðiais laikais, kai bendruomenë tokia stipri ir sàmoninga. Mano atveju bendraamþiø sàmoningumui turbût didþiausià átakà turëjo ðvietimas paskaitëlës, kuriø mokykloje bûdavo daug ir ávairiø: ir apie sveikà gyvensenà, ir apie narkotikus, smurtà ðeimoje, ir apie psichikos ligas kaip jas atpaþinti ir kaip elgtis jas pastebëjus. Bûdavo, retsykiais mane bandydavo paðiepti, bet tokie þmonës kaipmat gaudavo atkirtá ið aplinkiniø, nes liga yra liga, kad ir kokia ji bûtø, o tai joks smagumëlis kvailiems juokeliams. Dabar keista, kad anksèiau þmonës gëdydavosi psichikos sutrikimø, buvo laikas, kai reikëjo kovoti su lëkðtais þiniasklaidos straipsniais, su diskriminacija. Tai lygiai tiek pat keista, kaip ir vergovë 19 ojo amþiaus Amerikoje ar rasizmas. Kaþkada vienam þurnalistui, rodos, buvo iðkelta byla uþ tendencingà diskriminuojantá straipsná apie psichikos ligonius, ir jis turëjo sumokëti gana solidø ieðkiná. Keista, kad tai buvo taip neseniai, vos prieð keletà deðimtmeèiø. Ðiuo metu klubai iðaugo á tam tikras ugdymo bei ðvietimo ástaigas, kur mes, iðëjæ tam tikrà paskaitø, seminarø ciklà (tai prieinama ir atokiai gyvenantiems internetu), galime gauti skaitovø edukologø sertifikatus. Mes mielai lankomës mokyklose tiek vidurinëse, tiek aukðtosiose ir skaitome paskaitas apie psichikos ligas, jø specifikà (kaip jas atpaþinti, kaip tokiu atveju padëti ligoniui). Ypaè didelá dëmesá skiriame asmenø, turëjusiø tam tikrø psichikos sutrikimø, indëliui á klasikiná bei avangardiná menà dailæ, literatûrà, muzikà. Þmonës nustemba, kiek puikiø kûriniø yra sukûræ nestandartiðkai màstantys þmonës. Psichiatrijos ligoninës turi tam tikrà specifikà. Esu gulëjæs ir grynai somatiniame skyriuje, bet nelabai norëèiau vël ten atsidurti. Manau, paprastose, pilkose ligoninëse daug þemesnis personalo kultûros lygis ir menkesnë pagarba pacientui, trûksta jautrumo ir atidumo. Tuo tarpu psichiatrijos ligoniniø slaugytojai bei gydytojai ypaè kantrûs ir atsakingi. Ið pradþiø, tik atsigulus, visada iðaiðkinamos vidaus taisyklës, ávairiai formuluojant, jei to prireikia, tà patá sakiná, kad pacientas aiðkiai ásisàmonintø esmæ. Jei dël savo blogos bûklës jis nepajëgus tuo metu visko suprasti, sutikimà gydytis ir savo statusà jis patvirtina paraðu tik jau bûdamas sàmoningas. Ir apskritai, tiek jautrumo, pagarbos pacientui, toká kultûros lygá sunku rasti tarp kitø srièiø specialistø. Galbût todël psichiatro specialybë viena ið prestiþiðkiausiø, ir atranka á jà grieþèiausia. Kadangi psichikos ligos gydymo prasme reikalauja daug pastangø, tai ir lëðø tam skiriama daug. Bet jos pasiteisina. Kaþkada ligoniai gulëdavo mënesiais, o dabar paprastai uþtenka savaitës ar keliø. Dirba daug socialiniø darbuotojø, beveik po vienà palatai. Jie pasiskirstæ pagal sritá vieni vadovauja meno grupelëms, kiti sporto, medþio darbø ar ávairiø rankdarbiø mëgëjams. Visada turi galimybæ nueiti á baseinà, paþaisti krepðiná ar tenisà salëje, yra daug treniruokliø. Taip pat èia pakanka kompiuteriø, yra nemokamas internetas. Gali pasirinkti ne tik gydytojà, bet ir psichoterapeutà ar psichologà. Jø skyriuje taip pat ne vienas. Tat labai svarbu, nes padeda iðvengti tableèiø pertekliaus pajutæs nerimà, gali kreiptis á psichoterapeutà ir gauti efektyvià pagalbà. Dabar vis daugiau dëmesio skiriama nemedikamentiniam gydymui, daugelis pacientø geria vaistus tik sveikatai pablogëjus. Taèiau kad be vaistø iðsilaikytum bent keletà metø ir galëtum produktyviai bei visavertiðkai gyventi, turi nuolatos palaikyti glaudø ryðá su psichiatrais, psichoterapeutais bei psichologais. Kai po ligoninës gráþtu namo, á darbà, jauèiuosi pailsëjæs ir energingas. Paskambinu savo draugams (jø turiu gana daug), kad esu namie ir vël sveikas. Smagu vis dëlto gráþti namo, nes gyvenu nedideliame miestelyje, ir beveik kiekvienas þmogus èia paþástamas. Èia, tarp savø, jauèiuosi geriausiai. Nenorëèiau gyventi didmiestyje ten justi susvetimëjimas, þmonës ne tokie artimi. Kaip sakoma, visur gerai, bet namie geriausia! Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 13

14 KLINIKINË PRAKTIKA Kà turëtø þinoti psichiatras apie QTc intervalà Gyd.Eglë Gatelienë, VU ligoninës Santariðkiø klinikø ðirdies chirurgijos centras Pastaruoju metu pasirodë nemaþai straipsniø, árodanèiø antipsichotiniø vaistø savybæ pailginti QT intervalà ir sukelti pavojingas Torsades de Pointes tipo aritmijas bei staigià mirtá. Iki 7 ojo deðimtmeèio manyta, kad QT intervalà ilgina tam tikrø grupiø (IA, IC, III gr.) antiaritminiai preparatai chinidinas, prokainamidas, sotalolis, amiodaronas, o nuo devintojo deðimtmeèio ðá sàraðà papildë ir II kartos antihistamininiai preparatai (terfenadinas, astemizolis), kai kurie antibiotikai, antimaliariniai vaistai, gastroenterologijoje naudojami prokinetikai (cisapridas), kai kurie psichotropiniai preparatai (sertindolis, tioridazinas, ziprazidonas). Tokius vaistus rekomenduojama skirti itin atsargiai, tik gerai ávertinus ligonio bûklæ, rizikos veiksnius, ir tik tais atvejais, kai kiti vaistai neveiksmingi. Ðiais atvejais gydanèio gydytojo ir kardiologø bendravimas turëtø bûti ypaè glaudus. 1 schema zacijà (ST segmentas + T dantelis). Didþiàjà ðio intervalo dalá sudaro repoliarizacija. Kas gi vyksta kardiomiocite depoliarizacijos bei repoliarizacijos metu? Ogi natrio, kalio ir kalcio jonø judëjimas á làstelæ ir ið jos. Depoliarizacijà sukelia á làstelæ specialiais kanalais patekæ natrio jonai. Repoliarizacija tai specialiaisiais kanalais vykstanti natrio, kalio ir kalcio jonø kaita làstelëje (svarbiausià vaidmená ðioje fazëje atlieka kalio jonai ir jø judëjimas selektyviais greitaisiais kanalais). Vaistai, blokuojantys greituosius kalio jonø kanalus ir sutrikdantys jø pasiðalinimà ið làstelës gali, sukelti Torsades de Pointes aritmijà ir staigià mirtá. Bûtent taip veikia kai kurie antipsichotiniai vaistai. Kadangi aptikti ir dokumentuoti TdP sunku, o ryðys tarp pailgëjusio QT ir ðio tipo aritmijos árodytas, pailgëjæs QT intervalas gali bûti pirmas ir svarbiausias þenklas, kad gresia gyvybei pavojinga aritmija. QT intervalui turi átakos tam tikri veiksniai: pirmiausia ðirdies susitraukimø daþnis (ÐSD), elektrolitø disbalansas, lytis, amþius, kai kurie lygiagreèiai vartojami vaistai, gretutinës ligos. Árodyta, kad QT intervalo pailgëjimui gali turëti átakos hipokalemija, hipomagnezemija. Dël kalio kiekio sumaþëjimo kraujyje maþëja ir kalio koncentracija làstelëje, o dël to gali pasikeisti repoliarizacija ir rastis elektrinis miokardo nestabilumas. Didëjant ÐSD QT intervalas trumpëja, taigi iðkyla bûtinybë ávertinti konkretø QT intervalà konkretaus ÐSD fone. Ðiuo metu plaèiai naudojamas prie ðirdies susitraukimø daþnio pritaikytas QT intervalas vadinamasis koreguotasis QT intervalas, QTc. Yra keletas bûdø, kaip apskaièiuoti koreguotàjá QT, bet QT intervalas Elektrokardiogramoje QT intervalas þymi atstumà nuo Q dantelio pradþios iki T dantelio pabaigos. Ðis intervalas þymi skilvelio depoliarizacijà (QRS kompleksas) ir repoliaridaþniausiai naudojamasi Bazett ( QTc = QT intervalas / (RR intervalas) 1/2 ) ir ridericia (QTc = QT intervalas / (RR intervalas) 1/3 ) formulëmis: QTc normos skiriasi pagal lytá: vyrams < 430 ms (milisekundës), moterims < 450 ms. Jei QTc intervalas > 450 ms, grësmingø aritmijø rizika padidëja. Jei QTc >500 ms, aritmijø rizika labai didelë. Jeigu vaistai pasiþymi QTc intervalà ilginanèiu poveikiu, labai svarbu ávertinti konkretaus individo QTc pokytá gydymo metu. Literatûros duomenimis, QTc intervalo pailgëjimas >60 ms rodo, kad preparatas pasiþymi neabejotinu neigiamu poveikiu QTc intervalui ir gali sukelti grësmingas aritmijas bei staigià mirtá. Torsades de Pointes Pirmàkart apraðyta Desserteno 1966 metais polimorfinë skilvelinë tachiaritmija, pasiþyminti skirtingos amplitudës, formos, konfigûracijos kompleksais, sudaranèiais tarsi ðokanèiø, besisukanèiø apie izolinijà virðûniø vaizdà. Minëta tachikardija nepanaði á daugelá kitø, jos mechanizmas ir prieþastys ilgai buvo neaiðkios. Palyginti su kitomis monomorfinëmis skilvelinëmis tachikardijomis, ði yra maþesnio daþnio, atspari áprastiniam antiaritminiam gydymui, spontaniðkai prasidëjusi kartais taip pat netikëtai ir nutrûksta, arba gali pereiti á skilveliø virpëjimà ir staigià mirtá. Pastebëtas tiesioginis ryðys tarp Torsades de Pointes (TdP) ir QTc: jei QTc > 500 ms, TdP iðsivystymo tikimybë labai didelë, o esant TdP aritmijai nustatomas pailgë- 14 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

15 KLINIKINË PRAKTIKA jæs QTc ms. TdP iðsivystymo mechanizmas pavaizduotas antroje schemoje. Skiriant gydymà vaistais, galinèiais pailginti QTc, bûtina prisiminti ir rizikos veiksnius, galinèius pakeisti vaisto poveiká. Prie rizikos grupës visø pirma priskirtini ligoniai, kuriems diagnozuotas ilgo QT intervalo sindromas. Ði genetiðkai paveldima anomalija pasiþymi transmembraniniø jonø srautø patologija. Daþnas dar ir paveldimas kurtumas. JAV ðis sindromas diagnozuojamas vienam ið 5000 naujagimiø ir pasiþymi didele staigiø mirèiø rizika. Statistikos duomenimis, apie 70 proc. vaikø, kuriems diagnozuotas minëtas sindromas, mirs nuo grësmingø aritmijø nesulaukæ 15 metø. Kiti rizikos veiksniai: gretutinë ðirdies patologija ( koronarinë ðirdies liga, neseniai ávykæs miokardo infarktas, buvusios aritmijos, buvæ staigios mirties jauname amþiuje atvejai ðeimoje, dekompensuotas ðirdies nepakankamumas, ðirdies ydos, kairiojo skilvelio hipertrofija), sutrikæs elektrolitø balansas hipokalemija, hipomagnezemija (vëmimo, viduriavimo, dehidratacijos, polidipsijos fone, vartojant diuretikus), vyresnis amþius, moteriðka lytis. Ypaè didelës rizikos grupë yra pacientai, sergantys psichikos ligomis, nes tarp jø daþnai pasitaiko vaistø perdozavimo atvejø. Ðie pacientai neretai serga priklausomybës ligomis, piktnaudþiauja alkoholiu. Gydant vaistais, ilginanèiais QTc intervalà, ir esant vienam ar keliems rizikos veiksniams, kardiovaskuliniø ávykiø grësmë didëja. Vaistø, keièianèiø QTc intervalà, poveikis dvejopas farmakodinaminis ir farmakokinetinis. armakodinamikos prasme vaistai tiesiogiai veikia kalio jonø srautus làstelëje ir ðis poveikis tiesiogiai priklauso nuo dozës. armakokinetinis veikimas priklauso nuo þmogaus metabolizmo, kitø vaistø tarpusavio sàveikos ir tuo metu vartojamø metabolizmo inhibitoriø. Pastaruoju metu daug raðoma apie citochromø CYP 450 sistemà, metabolizuojanèià daugelá vaistø. Skiriant kelis vaistus, metabolizuojamus per tà paèià sistemà, iðkyla per didelës tø vaistø koncentracijos pavojus. Vaistai, ilginantys QT intervalà Jau þinoma nemaþai vaistø, ilginanèiø QT intervalà. Jø dalinis sàraðas pateikiamas lentelëje: Psichotropai Tricikliai antidepresantai, citalopramas, chloralio hidratas, litis, droperidolis, chlorpromazinas, pimozidas, tioridazinas, mezoridazinas, ziprazidonas Antiaritminiai/ iðeminei ðirdies ligai gydyti skirti preparatai Chinidinas, prokainamidas, dizopiramidas, amiodaronas, sotalolis, bretilis, dofetilidas, bepridilis Antibiotikai/ antivirusiniai preparatai Eritromicinas, kotrimazolis, chininas, chlorokvinas, moksifloksacinas, sparfloksacinas, gatifloksacinas Ðiø vaistø poveikis QT intervalui skirtingas, taèiau didinant dozæ, skiriant kelis ðio sàraðo vaistus arba esant rizikos veiksniams vaisto poveikis sustiprëja. Iðanalizavusi daugybæ atvejø, kuomet minëti vaistai sukëlë gyvybei grësmingus ritmo sutrikimus ar net lëmë staigià mirtá, JAV vaistø ir maisto kontrolës taryba ( DA) apribojo kai kuriø vaistø vartojimà. Ðiuo metu JAV draudþiama vartoti terfenadinà, astemizolá, cisapridà, sertindolá. Jau minëta tarnyba 2000 m. pareiðkë grieþtà áspëjimà (vadinamàji black box áspëjimà) dël tioridazino ir mezoridazino, o 2001 m. skyrë áspëjimà dël ziprazidono (vadinamasis bold áspëjimas). Vaistà gaminanti kompanija privalëjo anotacijoje áraðyti 10-ies skyriø áspëjimà dël vaisto ðalutinio poveikio QT intervalui ir padidëjusià grësmingø aritmijø ir staigios mirties rizikà. QT intervalas ir gydymas antipsichotiniais vaistais Tam tikri antipsichotiniai vaistai gali pailginti QT intervalà priklausomai nuo dozës, metabolizmo ir sàveikos su kitais vaistais. Jei vaistas metabolizuojamas per CYP3A4 citochromo sistemà, be to, kartu skiriami kiti tuo paèiu keliu metabolizuojami vaistai arba CYP3A4 fermento inhibitoriai, vaisto koncentracija kraujyje gali labai padidëti ir sukelti pavojingus ðalutinius reiðkinius. Lentelëje pateikiamas inhibuojanèiø CYP3A4 vaistø dalinis sàraðas: Prieðgrybeliniai: itrakonazolis, ketokonazolis Antibiotikai: eritromicinas, klaritromicinas Antidepresantai: nefazodonas, fluvoksaminas Antivirusiniai: ritonavirasmas, indinaviras, nelfinaviras Greipfrutø sultys Kalcio kanalø blokatoriai: diltiazemas Ciklosporinas 2 schema. 1 sinusinis kompleksas; 2 ankstyva skilvelinë ekstrasistolë; 2 3 ilga pauzë prieð kità kompleksà; 3 sinusinis kompleksas bei po jo einanti kita ankstyva skilvelinë ekstrasistolë; 4 polimorfinë skilvelinë TdP tipo tachikardija. Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 15

16 KLINIKINË PRAKTIKA 1 lentelë. Vidutinis pokytis (ms) zultatus 2001 vasario mën. vaistas registruotas, taèiau jo anotacijoje paryðkintu ðriftu áraðytas áspëjimas apie poveiká QT intervalui bei padidëjusià grësmingø aritmijø ir staigios mirties rizikà. Taip pat paþymëta, kad padidëjusios rizikos grupës pacientams vaisto skirti nepatartina arba galima skirti tik iðimties tvarka, jeigu kiti ðios grupës preparatai buvo neveiksmingi. armacijos bendrovës Pfizer atliktas tyrimas 054 Atviras lygiagretus tyrimas siekiant ávertinti vaisto dozës poveiká QT intervalui. Tirti 183 ðizofrenija sergantys pacientai, kuriø elektrokardiograma (EKG) iki tyrimo buvo normali, o QTc <450 ms. Lyginti 6 daþniausiai vartojami antipsichotiniai preparatai: tioridazinas, ziprazidonas, kvetiapinas, risperidonas, olanzapinas ir haloperidolis. EKG registruotos prieð skiriant vaistà, didinant dozæ ir pasiekus maksimalià vaisto koncentracijà be metabolinio inhibitoriaus ir skiriant metaboliná inhibitoriø. Kaip vidutiniðkai pakito QTc intervalas skiriant minëtus vaistus, parodyta lentelëje. Atskirai vertintas skaièius ligoniø, kuriems QTc intervalas pailgëjo pavojingai >60 ms. Tioridazino grupëje tokiø Vaistas QTc (Bazett) 1 QTc ( ridericia) 2 Ðirdies daþnis Tioridazinas 35,8 29,6 5,7 Ziprazidonas 20,6 15,5 4,6 Kvetiapinas 14,5 4,8 11,2 Risperidonas 10,0 3,0 6,4 Olanzapinas 6,4 1,1 6,5 Haloperidolis 4,7 7,3-2,9 3 schema. % pacientø, kuriems QTc pakito > 60 ms (Bazett formulë) 11 Pavojingas kai kuriø antipsichotikø poveikis ðirdþiai Sertindolis: JAV neregistruotas dël 12 staigiø mirèiø ir 23 sinkopës atvejø ikiklinikiniuose tyrimuose, Europoje registruotas 1996 m., bet 1998 m. uþdraustas dël registruotø 36 staigios mirties atvejø. Jis ilgina QTc 21 30ms. Tioridazinas: paskelbtø tyrimø duomenimis, ilgina QTc ms ir gali sukelti TdP tipo aritmijà. Klinikinëje praktikoje naudojamas nuo 1960 øjø, buvo vertinamas kaip saugus vaistas, bet jau po keleto metø maksimalios terapinës dozës buvo sumaþintos dël sukeliamos retinopatijos, gal todël vartojant ðá vaistà grësmingø aritmijø bei staigiø mirèiø atvejø buvo nedaug. Tik 2000 aisiais buvo surinkta pakankamai duomenø, kad vaistas gali sukelti TdP ir staigià mirtá. Ziprazidonas: ðis atipiniø antipsichotiniø preparatø grupës vaistas 1998 m. nebuvo registruotas JAV vaistø ir maisto kontrolës tarybos ( DA) dël pavojingo poveikio ðirdþiai ikiklinikiniø tyrimø II/III fazëje. Minëta tarnyba pareikalavo bendrovei Pfizer atlikti papildomai tyrimà, palyginantá daþniausiai vartojamus antipsichotinius preparatus ir jø poveiká QTc intervalui. Ávertinus tyrimo religoniø buvo 29 proc., ziprazidono grupëje 21 proc., kvetiapino grupëje 11 proc., o likusiø preparatø grupëse tokiø ligoniø buvo vos po 4 proc. Lygintas QTc intervalo pokytis vartojant metabolinius inhibitorius, skirtingus atskiriems vaistams. Vartojusiems kvetiapinà bei haloperidolá su ketakonazoliu (jø metabolinis inhibitorius) nustatytas QTc intervalo pailgëjimas. Tyrimo 054 apibendrinimas Tyrimo rezultatai parodë, kad kai kurie antipsichotikai gali pailginti QT iki pavojingos ribos. Didþiausiu neigiamu poveikiu QT intervalui pasiþymëjo tioridazinas ir ziprazidonas. Prieð skiriant ðiuos preparatus reikia iðanalizuoti visus rizikos veiksnius ir ávertinti naudos/ rizikos santyká konkreèiu atveju. Rekomendacijos 1. Prieð skiriant psichotropiná vaistà, galintá pailginti QTc, bûtina ávertinti visus rizikos veiksnius, sustiprinanèius ðá poveiká (QTc intervalà iki gydymo pradþios, amþiø, lytá, gretutines ligas, polinká á elektrolitø sutrikimà, kitus vartojamus vaistus). 2. Nepamirðti, kad ðizofrenija ir kitomis sunkiomis psichikos ligomis sergantys pacientai jau priklauso rizikos grupei QTc pailgëjimo atþvilgiu (perdozavimo pavojus, polifarmakoterapija, priklausomybës ligos, piktnaudþiavimas alkoholiu). 3. Jei ligonis priklauso didesnës rizikos grupei, tikslinga vengti QTc intervalà ilginanèiø vaistø ir skirti juos tik nesëkmingai iðbandþius saugesnius vaistus. 4. Bûtinas glaudus ryðys su pacientu ir nuolatinis jo bûklës vertinimas (reikia áspëti pacientà nedelsiant informuoti gydytojà, jei bûtø daþno ðirdes plakimo, silpnumo, sàmonës praradimo epizodø, vëmimas ar viduriavimas, sutrikdantys elektrolitø pusiausvyrà, arba jei bûtø papildomai skirta kitø vaistø, patarti vengti alkoholio). 5. Reikia kruopðèiai ávertinti naudà ir rizikà skiriant QTc ilginanèius psichotropinius vaistus ir, jei reikia, skirti papildomus tyrimus (ramybës EKG, Holterio stebësena ir kt.) ir konsultacijas (kardiologo ar elektrofiziologo). Tik ðitaip ámanoma iðvengti grësmingø komplikacijø pavojingø ritmo sutrikimø ir staigiø mirèiø. 16 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

17 IN ORMACIJA Literatûra: 1.Vieweg WVR, Nicholson CS.Torsades de pointes ventricular tachycardia, QT interval and psychotropic drugs. Med update Psychiatrists 1997; 2: Reilly JG, Ayis SA, errier IN. et al. QT interval abnormalities and psychotropic drug therapy in psychiatric patients. Lancet 2000; 355: Welch R. Antipsychotic agents and Qtchanges. J. Psych Neurosci 2000; 25: Bednar MM., Harrigan EP, Anziano RJ, et al. The QT interval. Prog Cardiovas Dis 2001; 43: Glassman AH, Bigger JTJr. Antipsychotic drugs: prolonged QTc interval, Torsades de Pointes, and suddendeath Am. J Psychiatry 2001; 158: Zarate CA, Patel J. Sudden cardiac death and antipsychotic drugs: do we know enough? Arch Gen Psychiatry 2001; 58: ayek M. Kingsbury SJ, Zada J, et al. Cardiac effects of antipsychotic medications. Psychiatr Serv 2001; 52: Barnett AA: Safety concerns over antipsychotic drug, sertindole. Lancet 1996; 348: Physician s Desk Reference, vol. 54. Montvale, NJ, Medical economics, Moss.AJ;The QT intervaland Torsade de Pointes. Drug Saf 1999; 21(supp1): Pfizer, Inc. Study Report of Ziprasidone Clinical Pharmacology Protocol. Rockville, Md: DA Center for Drug Evaluation and Research Division of Cardiorenal Drug Products Consultation; June 14, Briefing Document for Ziprasidone Capsules, DA Psychopharmacological Drugs Committee, July 19, 2000 Citatos Vyro svarba visuomenëje smarkiai paþeidë moters psichikos raida ir sukëlë kone visuotiná nepasitenkinimà moters vaidmeniu. Moters psichikos gyvenimas vyksta ta paèia trajektorija ir tokiomis paèiomis sàlygomis kaip ir tø þmoniø, kurie dël savo padëties ágyja stiprø nepilnavertiðkumo jausmà. Moteris yra vyro nerimo ðaltinis. A.Adler,,,Þmogaus paþinimas Kartais ásivaizduojame psichikà kaip rezervuarà. Tarkime, kaip kibirà su vandeniu. Tik vietoj vandens, jis pilnas minèiø. Ir ðtai, atseit, visà laikà naudojant ðá kibirà, jis ima ir iðsisemia. Ir tuomet pasirodo dugnas. Nereikia apskritai per daug protiðkai dirbti. Daug màstyti nesveika. O. Lapinas, I.lt ( ) Nuo kasdien atliekamø tø paèiø veiksmø, smegenys ilgainiui aptingsta. Norint jas iðjudinti, reikëtø sàmoningai painioti áprastus veiksmus (pvz.: valytis dantis kita ranka). Keista, taèiau tokia smegenø dezorientacija gerina kûrybinius sugebëjimus. Ið þurnalo,,edita (2002, sausio mën.) Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 17

18 IN ORMACIJA Pirmieji Lietuvoje privatûs psichikos sveikatos centrai 2004 m. kovo mën. Telðiuose áregistruotas pirmasis Lietuvoje privatus psichikos sveikatos centras, kuriam vadovauja gyd. Stefa Naujokienë. Ðis centras pasiraðë sutartá su Ðiauliø teritorine ligoniø kasa ir aptarnaus visà Telðiø rajonà, apytiksliai 56 tûkst. gyventojø. Dar vienas privatus PSC atidarytas Ðilutëje. Tai pirmosios ástaigos, veikianèios ne kaip vieðosios ástaigos, bet kaip uþdarosios akcinës bendrovës. Gyd. S. Naujokienë komentuodama centro atidarymà pabrëþë, kad tikrai nelengva psichikos sveikatos prieþiûrà atplëðti nuo jau veikianèio pirminës sveikatos prieþiûros centro ir sëkmingai áregistruoti privaèià ástaigà. Tam bûtinas miesto arba rajono savivaldybës tarybos nariø palaikymas ir palanki mero pozicija, nes taryboje didþiausio pasiprieðinimo sulaukta ið nariø medikø. Gydytojos nuomone, reikia skatinti ne tik psichikos sveikatos centrø atsiskyrimà nuo pirminës sveikatos prieþiûros centrø, bet ir uþtikrinti, kad kurtøsi stambesni, didesnæ teritorijà aptarnaujantys psichikos sveikatos centrai, galintys teikti ávairesnes psichikos sveikatos paslaugas ir tinkamiau rûpintis gyventojø sveikata. Tyrimas parodë tolerantiðkà visuomenës poþiûrá á psichikos ligonius Dauguma ðiaulieèiø, dalyvavusiø Atviros Lietuvos fondo remiamame projekte,,psichikos sveikatos strategija Ðiauliø mieste, ásitikinæ: psichikos liga gali susirgti kiekvienas, taèiau net ir susirgus gyvenimas gali bûti prasmingas. Anketinës apklausos, kurià atliko Ðiauliø visuomenës sveikatos centras kartu su Ðiauliø universitetu, Psichiatrijos ligonine, Pedagogine-psichologine tarnyba ir Psichologiniu kûrybiniu jaunimo centru, parodë, kad visuomenës poþiûris á psichikos ligonius yra pakankamai tolerantiðkas. Prieðtaraudami teiginiui, kad sergantieji psichikos liga turi gyventi izoliuoti nuo sveikøjø, net 52,6 proc. apklausos dalyviø iðreiðkë tolerancijà pacientams, 26,9 proc. gana optimistiðkai vertino pasveikimo galimybes. 86,4 proc. respondentø teigë, kad psichikos liga yra rimta liga ir jà bûtina gydyti, 69,9 proc. nesutiko, kad ðie pacientai galëtø atsisakyti gydymo. Beveik pusë respondentas nepasitikëtø asmenimis, sirgusiais psichikos liga, o 47,4 proc. teigë, kad ðie asmenys neturëtø dirbti atsakingo darbo, nors daugiau nei pusë sutiko, kad dauguma pacientø sugeba naudingai dirbti. 83,1 proc. respondentø pritarë, kad nereikëtø slëpti psichikos sveikatos problemø nuo ðeimos nariø, aplinkiniø ir darbdaviø. Anketoje pateikti teiginiai apie draugystæ, gyvenimà bei vedybas su psichikos sutrikimø turinèiais asmenimis respondentø daþniausiai buvo ávertinti atsakymu,,abejoju, taèiau beveik pusë (48,1 proc.) apklaustøjø pritarë teiginiui, kad sutrikusios psichikos asmenims nereikëtø leisti turëti vaikø, nors daugiau nei pusë mano, kad derëtø kontroliuoti pacientø seksualiná aktyvumà. Daugiau kaip treèdalis teigë, kad,,pagrindinis psichiatriniø ligoniniø tikslas apsaugoti visuomenæ nuo asmenø, turinèiø psichikos sutrikimø, bet tam prieðtaravo 44,8 proc. respondentø. Projekte Psichikos sveikatos strategija Ðiauliø mieste dalyvavo 809 respondentai. Susirûpinta Klaipëdos miesto gyventojø psichikos sveikatos bûkle Miestieèiø psichikos bûklæ gerinti padëtø ðiuolaikiðka psichiatrijos ligoninë. Klaipëdos psichiatrijos ligoninës korpuso, esanèio Bokðtø gatvëje, rekonstrukcijai uþbaigti reikia 7,6 mln. Lt. Vyriausiojo gydytojo Algirdo Narinkevièiaus nuomone, þymiai lengviau bûtø pastatyti ðiuolaikiðkà ligoninæ, nei baigti pradëtus darbus. Ðis pastatas perpildytai psichiatrijos ligoninei atiduotas 1993 m., nes tuomet tai buvo vienintelë laisva ástaiga, kurioje stacionaro sàlygomis galima gydyti pacientus, turinèius psichikos sveikatos problemø. Pastato rekonstrukcija pradëta 1996 m., iki 2003-iøjø uþ 7,6 mln. Lt ákurtas 20-ies lovø psichosomatikos skyrius. Norint baigti gydymo ástaigos rekonstrukcijà, reikia investuoti dar kita tiek. Taèiau vietoj tø septyniø su puse milijonø ðiemet gavome tik 100 tûkst. Lt. Esant tokiam finansavimui statybos uþsitæs 70 metø, teigë A. Narinkevièius. Gydytojas pabrëþë, kad pagal Europos Sàjungos reikalavimus vienam pacientui turëtø tekti 7 kvadratiniai metrai, tuo tarpu tëra tik 2,2. Gydymo ástaigos vadovo nuomone, dabartiniame Psichiatrijos ligoninës pastate niûriai jauèiasi net ir sveiki þmonës, tuo tarpu psichikos sveikatai gràþinti reikalinga jauki aplinka ir kompleksinë pagalba. Anot A. Narinkevièiaus, idealu bûtø sujungti psichiatrijos ligoninæ ir konsultacinæ poliklinikà, kurioje dirbtø psichikos sveikatos specialistø komanda. Tinkamiausia vieta naujajai psichiatrijos ligoninei bûtø ligoniniø miestelis, ásikûræs Liepojos gatvëje, tada pacientams bûtø lengviau prieinama ir kitø specialistø pagalba. Respublikinës Vilniaus psichiatrijos ligoninës naujienos n 2004 m. liepos 22 d. VðÁ Respublikinei Vilniaus psichiatrijos ligoninei suteiktas Atitikties sertifikatas LST EN ISO 9001:2001, kuriuo patvirtinama, kad ávertinus RVPL kokybës vadybos sistemà nustatyta, kad ji atitinka LST EN ISO 9001:2001 reikalavimus asmens psichikos sveikatos prieþiûros paslaugø srityje. n 2004 m. spalio 1 d. Respublikinëje Vilniaus psichiatrijos ligoninëje atidarytas suaugusiøjø psichiatrijos dienos stacionaro skyrius. Lietuvos psichosocialinës reabilitacijos konferencija 2004 m. gruodþio 2 d. ávyks Psichosocialinës reabilitacijos asociacijos ataskaitinë-rinkiminë konferencija Ðiauliuose. Eugenijus Mikaliûnas VðÁ Ðiauliø psichiatrijos ligoninës direktorius M.K.Èiurlionio g.12, LT-5400 Ðiauliai tel. (8-41) faks. (8-41) Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

19 IN ORMACIJA XII Europos psichoterapijos asociacijos kongresas Europos plëtra psichoterapijos plëtra Widening Boundaries of Europe Widening Boundaries of Psychotherapy 2005 m. liepos 7 10 d. Vilniuje, vieðbutyje Reval Hotel Lietuva Kontaktai Organizacinio komiteto Lietuvoje pirmininkas Doc. Eugenijus Laurinaitis P. O. Box 394, Vilnius LT-08001, Lietuva Tel: , aksas: El. paðtas: info@eap2005vilnius.vu.lt Inteneto puslapis: Kvieèiame pateikti tezes iki 2005 m. balandþio mën. 1 d. Kongrese registruojantis Lietuvos psichoterapijos draugijos nariams, atsiuntusiems praneðimo tezes iki , registracijos mokestis bus pusë Rytø Europos ðalims nurodytos sumos 50 eurø. 1) LPD nariui, atsiuntusiam tezes, 50 proc. mokesèio; 2) LPD nariui, neatsiuntusiam teziø, 50 proc. mokesèio; 3) Ne LPD nariai moka visà mokestá Informacija apie ástojimo á LPD galimybes: á LPD galima ástoti paraðius praðymà LPD valdybai ir áteikus já su dviem LPD nariø rekomendacijomis kuriam nors ið LPD valdybos nariø: Liudvikas Lazauskas prezidentas Eugenijus Laurinaitis viceprezidentas Birutë Jakubkaitë sekretorë Nino Mackina iþdininkë Gediminas Navaitis narys Rimantas Koèiûnas narys Praðymà galima palikti Vilniaus universiteto Psichiatrijos klinikoje, Vasaros g. 5, Vilnius, su nuoroda doc. E. Laurinaièiui, dël LPD. Stojamasis mokestis 40 Lt, metinis mokestis 40 Lt. Daugiau informacijos: eugenijus_l@hotmail.com Bus rengiamas Psichoterapijos praktikos ástatymas 2004 m. lapkrièio 6 d. ávyko Psichoterapijos draugijos suvaþiavimas. Suvaþiavimo dalyviai iðklausë psichoterapijos praktikai skirtus praneðimus, apsvarstë artëjanèio Europos psichoterapijos asociacijos kongreso organizacinius klausimus bei aptarë Psichoterapijos praktikos ástatymo poreiká. Suvaþiavime suburta Psichoterapijos praktikos ástatymo darbo grupë, kurios veikloje ðiuo metu dalyvauja prof. R. Koèiûnas, doc. E.Laurinaitis, L. Lazauskas, R. Stelingis, M. Beresnevaitë, N. Mackina ir kiti. Pirmasis darbo grupës posëdis turëtø ávykti ð.m. lapkrièio mën. 16 d val. Vasaros g. 5, 8 korpusas, 302 kab. Galiu gyventi 2004 m. vasario mën. ásteigta koalicija Galiu gyventi, atstovaujanti paþeidþiamoms visuomenës grupëms ir vienijanti 13 nevyriausybiniø organizacijø. Koalicijos partneriais tapo ir Nacionalinë sveikatos taryba bei Vilniaus priklausomybës ligø centras, aktyviai bendradarbiaujama su Sveikatos apsaugos ministerija, Narkotikø kontrolës departamentu, Kalëjimø departamentu, Seimo Sveikatos reikalø komitetu, Seimo laikinosios narkomanijos prevencijos komisija bei Lietuvos savivaldybiø asociacija. Pagrindinis koalicijos tikslas keisti neigiamà visuomenës poþiûrá á paþeidþiamas grupes, pasiekti, kad sergantys priklausomybëmis bei ÞIV infekuoti asmenys gautø kuo platesná spektrà valstybës kompensuojamø gydymo ir reabilitacijos paslaugø. Daugiau informacijos: Edita Skaraitë, nevyriausybiniø organizacijø koalicijos Galiu gyventi ryðiø su visuomene atstovë , ediska@one.lt Apskritojo stalo diskusijoje narkomanijos ir ÞIV/AIDS aktualijos Utenos apskrityje Ð.m. spalio mën. 27 d. Ignalinos rajono savivaldybës salëje ávyko apskritojo stalo diskusija Narkomanija, ÞIV/ AIDS: problemos ir pagrásti sprendimai. Diskusijos tikslas kartu su Utenos apskrities savivaldybiø politikais ir specialistais pasidalyti Lietuvos savivaldybiø patirtimi sprendþiant narkomanijos, ÞIV/AIDS problemas, iðanalizuoti apskrities narkomanijos prevencijos ir ankstyvosios diagnostikos padëtá bei ieðkoti racionaliø sprendimø, garantuojanèiø kokybiðkà pagalbà. Diskusijoje dalyvavo Utenos apskrities savivaldybiø darbuotojai, pedagogai, medikai, socialiniai darbuotojai, nevyriausybiniø organizacijø koalicijos Galiu gyventi nariai, Nacionalinës sveikatos tarybos, Narkotikø kontrolës departamento prie LR Vyriausybës atstovai. Diskusijoje aptarta narkomanijos prevencija ðvietimo ástaigose ðia tema kalbëjo Ignalinos rajono gimnazijos direktoriaus pavaduotoja Jolanta Dasytë. VðÁ Meikðtø dvaras direktorius Mindaugas Survilas pristatë bendruomenës pakantumo ugdymo pavyzdá, sëkmingai ágyvendintà Meikðtø dvaro socialinës reabilitacijos centre Ignalinos rajone. Buvo pateikta Vilniaus ir Klaipëdos savivaldybiø geros praktikos pavyzdþiø sprendþiant narkomanijos problemas, suformuluoti konkretûs Utenos apskrities savivaldybiø prioritetai narkomanijos ir ÞIV/AIDS prevencijos bei kontrolës srityje. Meno terapeutams ir psichiatrams Norintieji ðiame interneto puslapyje galës pasitikrinti savo meno iðmanymà ir pamëginti pagal pieðinius atskirti profesionalaus menininko ir psichiatrijos ligoninës paciento darbus. Apsilankykite interneto puslapyje: insaneout/ Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 19

20 IN ORMACIJA Anoniminiø loðëjø grupë El. paðtas: IT Vaiko namas Internetinis puslapis: El. paðtas: Jaunimo tarptautinio bendradarbiavimo agentûra Internetinis puslapis: El. paðtas: Klaipëdos visuomenës sveikatos centras Internetinis puslapis: Kauno Jaunimo linija Internetinis puslapis: kaunojl.visiems.lt El. paðtas: Kauno visuomenës sveikatos centras Internetinis puslapis: Lietuvos AIDS centras Internetinis puslapis: El. paðtas: Lietuvos jaunøjø gamtininkø centras Internetinis puslapis: Lietuvos psichoanalizës draugija Internetinis puslapis: psychoanalysis/psychoanalysis Lietuvos telefoniniø psichologinës pagalbos tarnybø asociacija Internetinis puslapis: Lietuvos vaikø teisiø gynimo organizacija Gelbëkit vaikus El. paðtas: Mikèiojimo problemø klubas Internetinis puslapis: El. paðtas: Nevyriausybiniø organizacijø informacijos ir paramos centras (NIPC) Internetinis puslapis: Paramos vaikams centras Internetinis puslapis: El. paðtas: Pedagoginis-psichologinis centras (PPC) Internetinis puslapis: El. paðtas: Rytø europos egzistencinës terapijos asociacija (REETA) Internetinis puslapis: El. paðtas: Socialinës ir psichologinës pagalbos fondas (SPP ) El. paðtas: sppf@takas.lt Ðiauliø visuomenës sveikatos centras Internetinis puslapis: El. paðtas: svscsekret@siauliai.omnitel.net Utenos visuomenës sveikatos centras Internetinis puslapis: Vaiko labui El. paðtas: vaikolabui@takas.lt Valgymo sutrikimø centras Internetinis puslapis: El. paðtas: ed@zenevosiniciatyva.lt Valstybinis psichikos sveikatos centras Internetinis puslaplis: Valstybinë jaunimo reikalø taryba Internetinis puslapis: El. paðtas: info@vjrt.lt Vaiko raidos centras Internetinis puslapis: El. paðtas: root@ucc.vno.osf.lt Vaikø linija Internetinis puslapis: Vilniaus jaunimo organizacijø sàjunga Apskritasis stalas El. paðtas: info@jaunimas.net Vilniaus universiteto ilosofijos fakulteto Klinikinës ir organizacinës psichologijos katedra Internetinis puslapis: bliuma.free.fr/kpk Vilniaus visuomenës sveikatos centras Interntetinis puslapis: 2_sveikata.htm Visuomenës sveikatos ugdymo centras Internetinis puslapis: infosveikata.sam.lt 20 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

21 KLINIKINË PRAKTIKA Escitalopramas naujas kokybinis depresijos gydymo þingsnis Escitalopramo molekulinës sandaros ypatumai Þodis chiralinis yra kilæs ið senovës graikø kalbos ir reiðkia ranka. Cheminiø junginiø chiraliðkumas sàvoka, apibûdinanti jø molekuliø iðsidëstymà erdvëje. Chiraliniø junginiø molekulës yra identiðkos, bet erdvëje viena kitos atþvilgiu pasiskirsèiusios poromis lyg veidrodiniai atspindþiai, ir vadinamos optiniais izomerais. Chiraliðkumas yra labai svarbi vaistø savybë, á kurià ðiuolaikinë farmacijos pramonë kreipia vis didesná dëmesá. Apie treèdalis visø gaminamø vaistø yra iðgryninti ir sudaryti ið vieno optinio izomero, kiti du treèdaliai ið izomerø miðinio. Pastarajai grupei priklauso ir vaistai, susidedantys ið chiraliniø optiniø izomerø, dar vadinamø enantiomerais. Optiniø izomerø (enantiomerø) raceminiame miðinyje pusë medþiagos sudaryta ið kairiøjø, kita pusë ið deðiniøjø enantiomerø, atitinkamai vadinamø S ir R enantiomerais. Kairieji ir deðinieji izomerai skiriasi savo savybëmis, todël ðiuolaikinëje farmacijos pramonëje bandoma iðtirti gydomosiomis savybëmis pasiþyminèius enantiomerus ir atskirti juos nuo neveikliø ar net ðalutinius poveikius sukelianèiø enantiomerø. Ðiø bandymø rezultatai yra ávairûs. Jau seniai klasikiniu yra tapæs vaisto talidomido pavyzdys. Kaip þinome, prieð 40 metø jo buvo skiriama nëðèioms moterims nuo pykinimo. Dabar nustatyta, kad talidomidas yra sudarytas ið R ir S enantiomerø. S enantiomeras pasiþymëjo pykinimà slopinanèiu poveikiu, bet R izomeras buvo ypaè þalingas ir teratogeniðkas, t.y. sukeldavo vaisiaus vystymosi anomalijas ir galûniø aplazijà. Nors vëliau R ir S enantiomerus pavyko atskirti, bet tai neiðsprendë problemos: kraujo srovëje S izomeras per 10 minuèiø vël poliarizuodavosi ir virsdavo raceminiu SR enantiomerø miðiniu. Taigi S talidomidas per 10 minuèiø vël tapdavo pavojingu ir þalingu, t.y. nepasiþymëjo stabilumu. Yra daugybë prieðingø pavyzdþiø. Vaisto nuo Parkinsono ligos levodopos (L dopos) kairysis enantiomeras yra stabilus ir þmogaus organizme nevirsta raceminiu miðiniu. Bûtent L dopa pasiþymi terapinëmis savybëmis, o jo deðinysis izomeras S dopa gali sukelti granulocitopenijà. Yra vaistø, sudarytø ið vienodomis savybëmis pasiþyminèiø R ir S enantiomerø. Pvz., abu ibuprofeno izomerai yra vienodai veiksmingi ir netoksiðki, todël ðio vaisto gryninti nebûtina. Labai retai abu raceminio miðinio enantiomerai yra vienodi. Daþniausiai vaistà sudaro veiklioji S ir neveiklioji R enantiomerø dalys. armacijos pramonëje ádiegus chiralinio atskyrimo technologijà, pavyko iðgryninti ir patobulinti daugelá ið raceminio miðinio susidedanèiø vaistø: esomeprazolá, levalbuterolá, levocetirizinà. Vienintelis ið raceminio miðinio iðskirtas antidepresantas yra escitalopramas. Daugelis duomenø rodo, kad tai ne mechaniðkai atskirtas citalopramo enantiomeras, bet þymiai geresnës kokybës preparatas. Ikiklinikiniuose tyrimuose in vivo su eksperimentinëmis pelëmis escitalopramo depresijà ir nerimà slopinantis poveikis pasireikðdavo þymiai anksèiau negu kitø antidepresantø jau po savaitës. Manoma, kad tai yra iðskirtinë ir labai svarbi escitalopramo savybë. Tai leido padaryti iðvadà apie þalingas R citalopramo savybes: manoma, kad raceminiame RS miðinyje jis maþina escitalopramo veiksmingumà ir lemia uþdelstà jo poveiká, t.y. pasiþymi slopinamuoju poveikiu. Vadinasi, deðiniojo enantiomero atskyrimas leido sukurti vaistà, kurio veikimo nestabdo neveiklioji dalis. Klinikiniø tyrimø apþvalga Ðiuolaikinëje farmakologijoje vaisto efektyvumas nustatomas árodymais pagrástos medicinos metodais. Vieninteliai moksliðkai pagrásti vaisto veiksmingumo rodikliai yra klinikiniø tyrimø rezultatai. Pateiksime escitalopramo klinikiniø tyrimø duomenis, árodanèius, kad escitalopramas yra ne tik modernios technologijos, bet ir labai veiksmingas preparatas. Didþiosios depresijos gydymo tyrimai Lyginamieji tyrimai su placebu Atlikti 4 trumpos trukmës multicentriniai placebu kontroliuoti tyrimai. Visi jie buvo paremti dvigubos koduotës, atsitiktinës atrankos, lygiagreèiø grupiø metodais. Du tyrimai atlikti JAV, kiti du Europoje ir Kanadoje. Bendrà visø tyrimø imtá sudarë 1698 pacientai, ið jø 708 vartojo escitalopramà. Gydymas truko 8 savaites, escitalopramo dozë svyravo nuo 10 mg iki 20 mg per parà. 3 juose tyrimuose escitalopramas buvo lyginamas su citalopramu ir placebu, viename tik su placebu. Penktas panaðus placebu kontroliuotas tyrimas atliktas 2003 m. (Ninan ir kt., 2003). Jo ypatybë yra ta, kad tyrimo imtá sudarë 300 sunkiai serganèiø pacientø, t. y. Hamiltono depresijos vertinimo skalës (HAMD) rodiklis buvo didesnis uþ 25 balus. Be to, atskirai buvo iðtirta sunkia depresija sirgusiø pacientø grupë, sudariusi 40 proc. asmenø, dalyvavusiø pirmuose 4 iuose tyrimuose. Apibendrinus visø tyrimø rezultatus nustatyta, kad tiek escitalopramas, tiek citalopramas buvo þymiai veiksmingesni uþ placebà. Escitalopramo pranaðumas palyginti su placebu 2 juose tyrimuose iðryðkëjo jau pirmà savaitæ, viename tyrime antrà savaitæ. Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 21

22 KLINIKINË PRAKTIKA Dviejuose tyrimuose nustatyta, kad vartojanèiø 20 mg escitalopramo per parà pacientø bûklë pagerëdavo labiau ir greièiau negu vartojanèiø 40 mg citalopramo per parà. Taip pat konstatuota, kad escitalopramas veiksmingiau negu citalopramas slopindavo nerimo simptomus. Lyginamieji tyrimai su citalopramu 2002 m. Lepola ir bendradarbiø atliktame placebu kontroliuotame tyrime buvo lyginamas citalopramo ir escitalopramo efektyvumas. Tyrimas buvo paremtas dvigubos koduotës, atsitiktinës atrankos metodais ir truko 8 savaites. Bendrà tyrimo imtá sudarë 468 sergantys depresija pacientai. Á tyrimà átraukti asmenys, kuriø Montgomerio Asbergo depresijos vertinimo skalës (MADRS) rodiklis buvo ne maþesnis negu 22 balai. Vartotos escitalopramo ir citalopramo paros dozës atitinkamai mg ir 40 mg. Bûklës pagerëjimas ir teigiamas atsakas á gydymà buvo konstatuotas 63,7 proc. pacientø, vartojusiø escitalopramà, ir 52,6 proc. pacientø, vartojusiø citalopramà. Per 8 savaites remisijos bûklæ pasiekë 52,1 proc. pacientø, vartojusiø escitalopramà, ir 42,8 proc. pacientø, vartojusiø citalopramà. Placebà vartojusiø pacientø rodikliai buvo gerokai blogesni. Kitame tyrime, atliktame 2002 m. Burke ir bendradarbiø, dalyvavo 485 pacientai. Tyrimo metodika buvo panaði á aukðèiau apraðyto tyrimo. Ðio tyrimo rezultatai parodë, kad escitalopramas ir citalopramas yra þymiai pranaðesni uþ placebà. Teigiamas atsakas á gydymà uþfiksuotas 50 proc. tiriamøjø, vartojusiø 10 mg, ir 51,2 proc. tiriamøjø, vartojusiø 20 mg escitalopramo. Tarp vartojusiø placebà teigiamas atsakas konstatuotas tik 27,7 proc., tarp vartojusiø 40 mg citalopramo 46,6 proc. atvejø. Taigi ir pastarojo tyrimo rezultatai liudija, kad escitalopramas veikia greièiau ir efektyviau negu jo pirmtakas citalopramas. Escitalopramo ir venlafaksino tyginamieji XR tyrimai Atlikti du randomizuoti dvigubos koduotës tyrimai, kuriø tikslas buvo palyginti escitalopramo ir venlafaksino XR efektyvumà. Pirmame maþø lanksèiø doziø tyrime (Montgomery ir kt., 2004) dalyvavo 293 asmenys. Pradinë escitalopramo dozë buvo 10 mg per parà, venlafaksino 75 mg per parà. Priklausomai nuo terapinio atsako, dozes buvo leista padvigubinti (escitalopramo iki 20 mg, venlafaksino iki 150 mg) po 2 arba 4 gydymo savaièiø. Venlafaksinà vartojusiøjø grupëje dël nepakankamo terapinio poveikio dozes teko didinti 24 proc., escitalopramà vartojusiøjø grupëje 22 proc. atvejø. Apibendrinus tyrimo rezultatus nustatyta, kad ir escitalopramas, ir venlafaksinas XR buvo labai veiksmingi ir ryðkiai sumaþino depresijos simptomus. Nagrinëjant iki pabaigos tyrime dalyvavusiø pacientø gydymo rezultatus nustatyta, kad gydytiems escitalopramu stabilus nepertraukiamas atsakas pasireikðdavo vidutiniðkai 6,6 dienos anksèiau negu gydytiems venlafaksinu XR. Escitalopramo dël ðalutiniø poveikiø atsisakë 8 proc., venlafaksino 11 proc. pacientø. Vertinant ðalutiniø poveikiø daþná konstatuota, kad pykinimas, prakaitavimas, viduriø uþkietëjimas þymiai daþniau pasireikðdavo venlafaksinà vartojusiems pacientams. Nutraukimo simptomai buvo vertinami viengubos koduotës vienos savaitës trukmës tyrime. Vartojusiems maþesnes dozes gydymas nutrauktas ið karto, vartojusiems didesnes dozes per 4 dienas. Nustatyta, kad nutraukimo simptomai buvo daþnesni venlafaksinà XR vartojusiø pacientø grupëje. Antrame palyginamajame fiksuotø dideliø doziø tyrime, atliktame JAV (Bielski ir kt., 2003), dalyvavo 195 tiriamieji. Buvo vartojama 10 mg pradinë escitalopramo dozë, po 1 savaitës ji buvo padidinta iki 20 mg. Venlafaksino XR pradinë 75 mg paros dozë po savaitës buvo didinama iki 150 mg, vëliau iki 225 mg. Tyrimo rezultatai parodë, kad abu lyginami antidepresantai buvo labai veiksmingi. Nagrinëjant ypaè sunkiai sirgusiø pacientø pogrupá (Montgomerio Asbergo depresijos vertinimo skalës (MADRS) rodiklis ne maþesnis negu 30 balø) geresni gydymo rezultatai uþfiksuoti vartojusiøjø escitalopramà grupëje. Be to, ðiame pogrupyje pasiekusiø remisijà (Mongomerio Asbergo vertinimo skalës (MADRS) rodikliø sumaþëjimà iki 12 balø) tarp vartojusiø escitalopramà asmenø buvo daugiau negu tarp vartojusiø venlafaksinà. Apibendrinus abiejø tyrimø rezultatus padaryta iðvada, kad escitalopramà vartojusiø asmenø grupëje stabilus nepertraukiamas atsakas pasireikðdavo greièiau negu vartojusiø venlafaksinà grupëje. Be to, escitalopramo grupëje daugiau pacientø pasiekdavo remisijà. Escitalopramo sukelti ðalutiniai poveikiai buvo retesni ir silpnesni. Escitalopramo ir sertralino lyginamasis tyrimas 8 savaièiø trukmës randomizuotame dvigubos koduotës tyrime buvo tiriamas escitalopramo ir sertralino veiksmingumas gydant depresijos ir nerimo simptomus (Alexopulos ir kt., 2004). Tyrimo imtá sudarë 212 pacientø. Escitalopramo dozë buvo vienoda: 10 mg per parà. Sertralino dozë svyravo nuo 50 iki 200 mg. Vidutinë ðio vaisto dozë buvo 150 mg per parà. Net dviem treèdaliams vartojusiø sertralinà pacientø buvo paskirtos maksimalios mg dozës. Tyrimo rezultatai parodë, kad 10 mg escitalopramo dozës buvo tokio pat efektyvumo kaip ir mg sertralino dozës. Taigi vartojant escitalopramà, kai pradinë fiksuota dozë yra 10 mg, vaisto veiksmingumas buvo toks pat kaip sertralino, vartojamo maksimaliomis dozëmis. Tai neabejotinas escitalopramo pranaðumas. Escitalopramo veiksmingumas gydant senyvo amþiaus pacientus Buvo atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo ávertinti escitalopramo veiksmingumà gydant 784 ðeðiasdeðimt metø ir vyresnius asmenis (Rush ir kt., 2004). Tyrimas truko 8 savaites. Pradinæ escitalopramo dozæ 10 mg per parà iðkilus bûtinybei buvo leista didinti iki 20 mg per parà. Vidutinë tyrimo metu vartojama escitalopramo dozë buvo 11,3 mg per parà. Teigiamas atsakas á gydymà konstatuotas 70 proc. pacientø. Tik 12,9 proc. pacientø gydymà nutraukë dël ðalutiniø reiðkiniø. Daþniausias ðalutinis poveikis buvo pykinimas ir viduriavimas, atitinkamai sudaræ 3,2 proc. ir 2,2 proc. Tyrimo rezultatai áro- 22 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

23 KLINIKINË PRAKTIKA dë, kad escitalopramas yra labai veiksmingas ir saugus vaistas gydant senyvo amþiaus asmenis. Ilgalaikio gydymo duomenys Ilgalaikio profilaktinio gydymo escitalopramu veiksmingumas iðtirtas trijuose klinikiniuose tyrimuose. Pirmo tyrimo imtá sudarë 339, antro 274, treèio 590 pacientø. Pirmajame tyrime escitalopramas buvo lyginamas su citalopramu, antrajame su placebu, treèiajame su citalopramu ir placebu. Visø tyrimø rezultatai parodë, kad ilgalaikis gydymas escitalopramu yra ypaè veiksmingas atkryèiø ir paûmëjimø profilaktikai. Buvo konstatuotas labai geras ðio vaisto toleravimas ir saugumas. Escitalopramo veiksmingumas gydant panikos sutrikimà 10 savaièiø trukmës tyrime, kuriame dalyvavo 351 panikos sutrikimu sergantis pacientas, escitalopramo veiksmingumas buvo lyginamas su citalopramu ir placebu (Stahl ir kt., 2003). Pradinë escitalopramo dozë 5 mg per parà vëliau buvo didinama iki mg per parà. Nustatytas neabejotinas escitalopramo pranaðumas palyginti su placebu. Escitalopramas buvo veiksmingesnis uþ citalopramà. Vartojant escitalopramà iðnyko ar ryðkiai susilpnëjo ir suretëjo panikos priepuoliai, agorafobija, fobinis vengimas, iðankstinis nerimas. Escitalopramo veiksmingumas gydant generalizuotà nerimo sutrikimà Escitalopramo veiksmingumas gydant generalizuotà nerimo sutrikimà árodytas 5 iuose randomizuotuose, placebu kontroliuojamuose klinikiniuose tyrimuose. Trijø tyrimø trukmë buvo 8 savaitës, kitø dviejø tyrimø net 24 savaitës. Viename ið ðiø tyrimø (Bielski ir kt., 2004) escitalopramo veiksmingumas buvo lyginamas su paroksetinu. Apibendrinus tyrimø rezultatus konstatuota, kad escitalopramas tapo ryðkiai pranaðesnis uþ placebà jau po pirmos gydymo savaitës. Escitalopramo ir paroksetino lyginamajame tyrime nustatytas vienodas abiejø vaistø veiksmingumas. Bet escitalopramo grupëje maþiau tiriamøjø nutraukë gydymà dël ðalutiniø reiðkiniø. Be to, daliai vartojusiø paroksetinà tiriamøjø buvo nustatytas statistiðkai reikðmingas svorio padidëjimas. Statistiðkai reikðmingø svorio pokyèiø vartojant escitalopramà neuþfiksuota. Escitalopramo veiksmingumas gydant socialinio nerimo sutrikimà Atlikti 3 klinikiniai tyrimai, kuriø tikslas buvo nustatyti escitalopramo veiksmingumà gydant socialinio nerimo sutrikimà. Ðiuose tyrimuose escitalopramas buvo lyginamas su placebu ir paroksetinu. Pirmo tyrimo (Kasper ir kt., 2002) imtá sudarë 353, antro tyrimo (Lader ir kt., 2004) 839, treèio (Montgomery ir kt., 2003) 372 pacientai. Tyrimø trukmë svyravo nuo 12 iki 24 savaièiø. Apibendrinus tyrimø rezultatus konstatuota, kad ir trumpos, ir ilgos trukmës tyrimuose escitalopramas, vartojamas po 20 mg per parà, buvo veiksmingesnis uþ placebà ir paroksetinà. Nustatyta, kad 5 20 mg per parà dozëmis vartojamo escitalopramo pranaðumas prieð placebà iðryðkëja jau antrà savaitæ. Apibendrinimas Escitalopramas yra unikalios struktûros vaistas. Tai pirmasis pasaulyje antidepresantas, iðskirtas ið raceminio RS miðinio citalopramo. Kadangi R citalopramas pasiþymi slopinamuoju poveikiu, citalopramo iðgryninimas leido sukurti naujos kokybës vaistà, pasiþymintá iðskirtinëmis savybëmis. Atlikti klinikiniai tyrimai pagrindë teorines prielaidas ir árodë escitalopramo pranaðumà prieð jo pirmtakà citalopramà ir kitus antidepresantus. Escitalopramà gaminti pramoniniu bûdu tapo ámanoma tik tada, kai farmacijos pramonëje buvo ádiegta chiralinio atskyrimo technologija. Tvirtinama, kad escitalopramas yra vienas ið sëkmingiausiø ðiuolaikiniø vaistø sintezës pavyzdþiø. Parengë A. Gudelis, Respublikinë Vilniaus psichiatrijos ligoninë Literatûra: 1. Gorman JM, Korotzer A, Su G. Efficacy comparision of escitalopram and citalopram in the treatment of major depressive disorder: pooled analysis of placebo controlled trials. CNS Spectrums 2002, 7, psl Lepola UM, Loft H, Reines EH. Escitalopram (10 20 mg/d) is effective and well tolerated in a placebo controlled study in depression in primary care. Int. Clin. Psychopharmacology, 2003, 18, psl Lepola UM, Wade A, Andersen H. Do equivalent doses of escitalopram and citalopram have similar efficacy? A pooled analysis of two placebo controlled studies in major depressive disorder. Int. Clin. Psychopharmacology, 2004, 19, psl Liebowitz MR, Stein MB, Trancer M, Carpenter D, Oakes R, Pitss CD. A randomised, double blind, fixed dose comparision of paroxetine and placebo in the treatment of generalised social anxiety disorder. Int. Clin. psychopharmacology, 2002, 63, psl Stuart A Montgomery, Pocket Pharma: Escitalopram and depression, London, Science Press LTD; psl Montgomery SA, Huusom AKT, Bothmer J. A randomised study comparing escitalopram with venlafaxine XR in primary care patients with major depressive disorder. Neuropsychobiology, 2004, 50, psl Rapoport M, Boose A, Zheng H. Escitalopram continuatoin treatment prevents relapse of depressive epizodes. J Clin. Psychiatry 2004, 65, psl Alexopulos GS, Priwtera W, Ventura D, Bose A, Lenz SM. ixed dose of escitalopram (10 mg/day) and a flexible dose regimen of sertraline (50 200mg/d) in a randomised, double blind comparision in depressed patients. Poster presented at the international congress of Biological Psychiatry ebruary 9 11, 2004, Sydney, Australia. Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 23

24 24 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

25 KLINIKINË PRAKTIKA Dvipolis afektinis ir asmenybës sutrikimai Laura Blinstrubaitë, gyd. psichiatrë rezidentë, VU psichiatrijos klinika Dvipolis afektinis sutrikimas (DAS) tai sutrikimas, kuriam bûdingi pasikartojantys nuotaikos ir aktyvumo kitimo epizodai. Klasikinës manijos metu pacientas iðgyvena euforijà, depresijos epizodo metu kenèia nuo depresijos. Hipomanijos bûsenos asmuo patiria ðvelnià manijos formà, o esant miðriai bûsenai iðgyvena tiek manijos, tiek depresijos simptomus tuo pat metu arba jø ypaè greità kaità. DAS neretai sutampa su kitais psichikos sveikatos sutrikimais, ypaè asmenybës sutrikimais. Ryðys tarp DAS ir asmenybës sutrikimø (AS) gerai þinomas. Taèiau DAS ir AS daþnis tiksliai nëra þinomas, o literatûroje pateikiami duomenys svyruoja nuo 3 proc. (Mezzich et al., 1990) iki 80 proc. (Turley et al., 1992). Pagal DSM asmenybës sutrikimai klasifikuojami á tris grupes. Pirmajai (A) grupei priskiriami paranoidinis, ðizoidinis ir ðizotipinis asmenybës sutrikimai. Antrajai (B) grupei priklauso antisocialinis, histrioninis, narcizinis ir ribinis, o treèiajai (C) nerimastingas, vengiantis, priklausomas ir obsesinis kompulsinis asmenybës sutrikimai. Antrosios (B) grupës asmenybës sutrikimams bûdingas didelis emocionalumas, turintis panaðumø su DAS. Rossi ir kt. studijoje ryðkiausias komorbidiðkumas su DAS stebimas ribinio (29,6 proc.) ir obsesinio kompulsinio (32,4 proc.) asmenybës sutrikimø grupëse. Ribinis asmenybës sutrikimas turi keletà bruoþø, pvz., afektinis nestabilumas ir impulsyvumas, kurie bûdingi ir DAS sergantiems þmonëms. Ðiam asmenybës sutrikimui bûdinga sumaþëjusi savivertë, nepasitikëjimas, nesugebëjimas iðlaikyti pastovius santykius, nuolatinë pametimo ar atsiskyrimo baimë. Tokie taikomi visose susirgimo fazëse. Ið pradþiø valproinës rûgðties skiriama po 750 mg/p. per kelis kartus, didinant dozæ iki optimalaus poveikio. Pradinë dozë mg/p., vëliau ji didinama iki vidutinës, daþniausiai mg/kg/p. Depakine chrono vienintelis sudëtinis valproatas, sudarytas ið 1/3 valproinës rûgðties ir 2/3 jos druskos. Tokia sudëtis sumaþina vaisto koncentracijos svyravimus kraujo plazmoje ir nepageidaujamà poveiká. Be to, Depakine chrono yra ilgo veikimo formos, todël pakanka jo skirti kartà per dienà. Daugeliui pacientø optimali dozë svyruoja nuo 1000 mg iki 2000 mg. Studijø yra apie AS gydymà yra nedaug, taèiau nuotaikos stabilizatoriai pasirodë veiksmingesni ir sergant SA. Nesena studija, tyrusi 96 pacientus, kuriems diagnozuoti B tipo AS ir kurie pasiþymëjo agresyviu elgesiu, atskleidë divalproatø naudà. Kadangi palyginus gydymà valproatais rezultatus su placebo grupës duomenimis pasirodë, kad valproatai suðvelnino simptomus irzlumà, agresijà sumaþindami OV erto agresijos skalës balus (OVert Aggression Scale). Dar viena randomizuota placebu kontroliuojama studija ávertino divalproatø veiksmingumà moterims, serganèioms II tipo DAS ir AS vienu metu. Ðioje studijoje, palyginti su placebu, buvo nustatyti teigiami pokyèiai ir atskleistas divalproatø ir lièio veiksmingumas gydant serganèiøjø DAS impulsyvumà, prieðiðkumà. Impulsyvumo sumaþëjimas ið dalies susijæs su saviþudybës rizikos maþëjimu. Tyrëjø klinikinë patirtis rodo, kad nuotaikos stabilizatoriai gali sumaþinti komorbidiðkumo simptomus. Divalproatai pranaðesni uþ litá: ligos pradþioje, vyraujant disforinei manijai, esant greitø ciklø kaitai, daþnai besikarasmenys netoleruoja vienumos ir visokiais bûdais, áskaitant grasinimus ir mëginimus nusiþudyti, stengiasi sulaikyti þmogø, ketinantá juos palikti. 5 ið 9 AS priskiriamø diagnostikos kriterijø galima priskirti ir prie simptomø, pasireiðkianèiø manijos ar hipomanijos metu. Tai impulsyvumas, saviþudiðkas elgesys, nuotaikos nestabilumas, tuðtumos jausmas, pykèio protrûkiai., emocinis labilumas, dirglumas. Sergant DAS depresinio epizodo metu sustiprëja saviþudybës rizika, santykiø nestabilumas, piktnaudþiavimas medþiagomis. Komorbidiðkumas padidina saviþudybës rizikà, kadangi impulsyvus elgesys teigiamai koreliuoja su saviþudiðku elgesiu. Vieta ir kt. studijos duomenimis, pacientai, sergantys DAS ir AS vienu metu, daþniau mëgindavo þudytis (45 proc., p=0,003), apie saviþudybæ taip pat galvodavo kur kas daþniau (74 proc., p=0,003) nei apklaustøjø grupëje, kurioje buvo diagnozuota tik DAS (5 proc. ir 24 proc.). DAS gali pasireikðti bet kuriame amþiuje, bet daþniausiai susergama apie 30 metus, moterø pirmojo epizodo pradþia ankstesnë nei vyrø. AS komorbidiðkumas koreliuoja su ankstyva DAS pradþia. Sato ir kt. tyrimo duomenimis, 26 pacientams ankstyva didþiojo depresijos epizodo pradþia koreliavo su AS A (38,5 proc.) ir B(50,0 proc.), tuo tarpu 91 paciento, kuriems DAS pasireiðkë vëlesniame amþiuje, komorbidiðkumas su AS buvo gerokai maþesnis: A (16,5 proc.) ir B (20 proc.). DAS sutrikimas diagnozuojamas vos treèdaliui serganèiøjø, ið kuriø gydosi ne daugiau kaip ketvirtadalis, o komorbidiðkumas dar labiau apsunkina diagnostikà. DAS gydymo pagrindà sudaro normotimikai, daþniausiai litis ar divalproatai, Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 25

26 IN ORMACIJA tojantiems epizodams anamnezëje, tuo pat metu sergant dar ir priklausomybe nuo alkoholio arba psichotropiniø medþiagø. Lièio nuotaikà stabilizuojanèio poveikio terapinis langas yra siauras, be to lièio, kaip ir karbamazepino, vartojimas yra susijes su tokiø ðalutiniø reiðkiniø, kaip galvos svaigimas, tremoras, pykinimas, vëmimas atsiradimu. Ðalutinis divalproatø poveikis yra susijæs su gastrointestinaliniais simptomais, bet pasireiðkia ðvelniai ir ne daþniau nei placebo grupëje. Profilaktika DAS serganèiø ir nesigydanèiø profilaktiðkai pacientø mirtingumas didesnis nei besigydanèiøjø profilaktiðkai. Mirtingumas susijæs su padidëjusia saviþudybës rizika. Saviþudybës tikimybë ypaè didelë ligos pradþioje, daþniausiai tarp 2 ir 5 epizodø proc. serganèiø bent kartà gyvenime mëgino þudytis. Nuotaikos stabilizatoriai sumaþina saviþudybës rizikà ir bendrà mirtingumo lygá. Divalproatai yra þenkliai geresni nei placebas, o ðalutiniai reiðkiniai kur kas retesni ir ðvelnesni nei gydant lièiu. Tyrimø metaanalizë parodë, kad vartojant litá dël atsiradusiø ðalutiniø reiðkiniø sutrinka ne tik tolimesnis paciento ir gydytojo bendradarbiavimas, bet netgi nutraukiamas tolimesnis gydymas. Todël svarbu pacientams suteikti informacijà apie gydymo pranaðumus bei trûkumus ir, kombinuojant su psichokorekcija, pagerinti ne tik ligos suvokimà, bet ir padidinti tikimybæ, kad pacientas laikysis gydytojo nurodymø. Europos psichiatrø asociacijos naujienos (AEP) AEP siekia gerinti psichikos sveikatos prieþiûros kokybæ Europoje: tobulindama psichiatrijos mokymo ir lavinimo standartus; skatindama kokybiðkesnius psichiatrijos mokslo tyrimus; skatindama klinikinës psichiatrinës praktikos paþangà; informuodama apie naujas visuomenës sveikatos politikos naujoves, susijusias su psichikos sveikata; platindama informacijà apie psichiatrijos mokslà ir praktikà; remdama nacionalines psichiatrijos asociacijas. AEP savo tikslø siekia ðiomis priemonëmis: Kas dvejus metus organizuojamas Europos kongresas nuo 2004 m. jis vyks kasmet; Leidþia þurnalà Europos psichiatrija ; Veikia 11 sekcijø, kurios renka, tiria ir skleidþia informacijà apie atskiras psichiatrijos sritis; Atlieka Europos Tarybos patarëjo vaidmená; Bendradarbiauja su organizacijomis, kurios dirba Europos psichikos sveikatos srityje. Europos psichiatrø asociacija ypaè aktyviai veikë 2004 m. Pagausëjo bendrø su nacionalinëmis psichiatrø asociacijomis renginiø. Antai Rygoje (Latvija) ir Baku (Azerbaidþanas) ávyko dvi psichoterapijos konferencijos, kovo mënesá kartu su Danijos psichiatrø asociacija surengtas seminaras Kaip organizuoti ir ávertinti psi- chikos sveikatos paslaugas bendruomenëje, planuojami bendri renginiai su Èekijos, Slovakijos, Lenkijos, Slovënijos ir Suomijos psichiatrø asociacijomis, numatyti tobulinimosi kursai kartu su Bulgarijos, Kirgizijos ir Turkijos specialistø asociacijomis. Ðiø kursø programa, 22 nacionaliniø psichiatrø asociacijø bendromis jëgomis sëkmingai vykdoma nuo 2003 m., yra dalis tæstiniø medicinos kursø. AEP 2004 m. ðvenèia 15 m. bendradarbiavimo su Europos Taryba (ET) sukaktá m. Europos psichiatrø asociacijai buvo suteiktas Europos Tarybos patarëjo vaidmuo ir iki ðiol ðios institucijos sëkmingai bendradarbiauja. Europos Taryba seniausia politinë organizacija, ákurta 1949 m. ir vienijanti 45 ðalis. Pagrindinis Europos Tarybos tikslas siekti didesnës nariø vienybës ir ginti þmogaus teises. Ðiuo aspektu Europos Tarybà domina ir elgesys su psichikos ligoniais m. Europos psichiatrø asociacijai suteiktas specialus statusas ET. Bendradarbiaujant AEP ir ET 2003 m. balandþio mën. ávyko simpoziumas þmogaus teisiø tema Smurtas, netinkamas elgesys ir iðnaudojimas psichikos negalios þmoniø atþvilgiu m. balandþio 16 d. Þenevos kongreso metu ávyko AEP generalinë asamblëja. AEP internetinis puslapis: Literatûra: C.Bowden, W.Maier,,Bipolar disorder and personality disorder Medþiaga ið 4 ojo pasaulinio suvaþiavimo, skirto dvipoliams sutrikimams Artëja AEP kongresas Miunchene Europos psichiatrø XIII kongresas ávyks Miunchene (Vokietija) 2005 m. balandþio mën. 2 6 d. Europos psichiatrija: ryðys tarp biologiniø ir socialiniø veiksniø Registruotis galima oficialiame kongreso puslapyje munich.de 26 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31)

27 Psichiatrijos þinios 2004 m. lapkritis gruodis, Nr. 5 (31) 27

28 mirtazapinas Unikalaus veikimo antidepresantas spalvingi jausmai Indikacija. Didþiosios depresijos epizodas. Dozavimas. Pradinë paros dozë 15 mg. Didþiausia paros dozë 45 mg. Senyviems pacientams rekomenduojamos tokios paèios dozës kaip jaunesniems suaugusiems. Mirzaten rekomenduojama gerti 1 kartà per parà, prieð miegà. Kontraindikacijos. Padidëjæs jautrumas vaistui. Specialieji perspëjimai. Galimas kaulø èiulpø funkcijos susilpnëjimas, pasireiðkiantis granulocitopenija ar agranulocitoze, paprastai atsirandantis po 4-6 savaièiø. Jis bûna laikinas ir daþniausiai iðnyksta baigus vartoti vaistà. Atsargumas ir reguliarus stebëjimas bûtinas mirtazapino skiriant pacientams, sergantiems epilepsija, organiniu sindromu, kepenø arba inkstø nepakankamumu, ðirdies ligomis, hipotenzija. Pacientams, sergantiems inkstø arba kepenø nepakankamumu, mirtazapino klirensas gali bûti maþesnis. Nenustatyta, ar saugu ir veiksminga vartoti mirtazapinà vaikams. Mirtazapinas gali maþinti gebëjimà sutelkti dëmesá ir budrumà. Sàveika. Mirtazapinas gali sustiprinti CNS slopinantá alkoholio poveiká bei sedatyviná benzodiazepinø poveiká. Mirtazapino nereikëtø vartoti kartu su MAO inhibitoriais ir 2 savaites jø vartojimà baigus. Nepageidaujami poveikiai. Padidëjæs apetitas ir kûno svorio prieaugis, galvos svaigimas ar sedatyvinis poveikis (paprastai pasireiðkia pirmosiomis gydymo savaitëmis). armakoterapinë grupë. Antidepresantas. ATC kodas. N06AX11. Pakuotë. 30 plëvele dengtø tableèiø po 30 mg. Ásigijimo tvarka. Tik pateikus receptà. Perþiûros data m. rugsëjis. Daugiau informacijos gali suteikti gamintojas. 28 Krka, Psichiatrijos d.d., Novo þinios mesto, 2004 Ðmarjeðka m. lapkritis gruodis, cesta 6, 8501 Nr. Novo 5 (31) mesto, Slovenia Krka atstovybë Lietuvoje, A. Goðtauto g. 40, Vilnius, tel. (8~5)