Kelio sànario meniskø klinikinë anatomija: aktualûs klausimai

Transcription

1 MOKSLO DARBAI SCIENTIFIC PAPERS Laboratorinë medicina. 2012, t. 14, Nr. 4(56), p Kelio sànario meniskø klinikinë anatomija: aktualûs klausimai Vytautas Tutkus Janina Tutkuvienë Santrauka Ne pai sant il gos me nis kø ty ri në ji mø is to ri jos, iki ðiol jie yra dis ku si jø ob - jektas. Pastaruoju metu naujos meniskø gydymo technologijos (dirbti - niø meniskø implantacija, donoro meniskø transplantacija) skatina at - lik ti de ta lius me nis kø san da ros ty ri mus, nu sta ty ti jø dy dþio ir for mos ávairovæ, tinkamai parinkti donoro meniskà. Tokiø studijø nedaug, ávai - rûs autoriai pateikia skirtingus meniskø dydþius, daþniausiai nurodo tik ke lis mat me nis. Ma þai ty ri në ta pro ble ma dis ko pa vi da lo me nis kai. Mû sø gy dy to jø pa tir tis gy dant dis ko for mos me nis kus ne di de lë, daþ nai neaiðku, kaip elgtis nustaèius paþeistà disko formos meniskà. Meniskø ply ði mø ti pai ir ply ði mø lo ka li za ci ja taip pat ma þai ty ri në ta pa sau li niu mas tu, ke lios stu di jos pa tei kia skir tin gus ávai riø po pu lia ci jø re zul ta tus, to dël ir prak ti kos gy dy to jams daþ nai ke lia abe jo niø ávai riø me nis ko ply - ði mo ti pø gy dy mo tak ti ka. Iki ðiol në ra vi sið kai aið kus ir me nis ko pa þei - dimø bei kitø sànario struktûrø patologijos ryðys. Duomenys apie me - nis kø pa þei di mø pa pli ti mà, ply ði mo ti pus bei lo ka li za ci jà sta bi lia me ir ne sta bi lia me sà na ry je prieð ta rin gi, ma þai nag ri në tas ðiø pa þei di mø ly - ti nis di mor fiz mas, sà sa jos su am þiu mi bei ki ta ke lio sà na rio pa to lo gi ja. Dau ge lis au to riø tei gia, kad pa ða li nus me nis kus grei èiau at si ran da ir pro gre suo ja ke lio sà na rio ar tro zë, ta èiau duo me nø ðiuo klau si mu yra pa ly gin ti ne daug. Be to, ne aið kus ir ke lio sà na rio me nis kø pa to lo gi jos ly - ti nis di mor fiz mas. Su dë tin gas ir iki ga lo ne ið nag ri në tas klau si mas me nis kø ir ke lio sà na rio at ra mi nio pa vir ðiaus ry ðys bei sà sa jos su kli ni - ki ne pa to lo gi ja. Mi në tais klau si mais ávai riø au to riø duo me nys la bai ski - ria si, to dël at ei ty je rei kë tø at lik ti de ta les niø ir gau ses niø ke lio sà na rio me nis kø ir at ra mi nio pa vir ðiaus ty ri mø, at si þvel giant á am þiø, ly tá ir et - ninæ priklausomybæ. Rak ti niai þo dþiai: kelio sànario meniskai, meniskø dydis, meniskø pa - þei di mai, dis ko for mos me nis kas. Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Anatomijos, histologijos ir antropologijos katedra Department of Anatomy, Histology and Anthropology, Faculty of Medicine, Vilnius University, Vilnius El. paðtas: vytautas_tutkus@yahoo.com ÁVADAS Pastaruoju metu dël sparèiai kintanèio vi suo menës gyvenimo bûdo, aktyviø sporto ðakø (slidinëjimo, krepðinio ir ki tø) pomëgio daugëja kelio sànario paþeidimø, be to, dël daugelio pasaulio ðaliø (taip pat ir Lietuvos) gyventojø senëjimo daugëja ir su amþiumi susi - jusiø kelio sànario paþeidimø. Nepai - sant ilgos meniskø tyrinëjimø istori - jos, iki ðiol jie yra dis ku si jø ob jek tas [1]. Pastaruoju metu naujos meniskø gy dy mo tech no lo gi jos (dirb ti niø me - nis kø im plan ta ci ja, do no ro me nis kø transplantacija) skatina atlikti deta - lius meniskø sandaros tyrimus, nusta - ty ti jø dy dþio ir for mos ávai ro væ bei tin - kamai parinkti donoro meniskà [2 5]. To kiø stu di jø ne daug, ávai rûs au to riai pateikia skirtingus meniskø dydþius, daþniausiai nurodo tik kelis matmenis [6]. Maþai tyrinëta problema disko pavidalo meniskai [7 9]. Mûsø gydy - tojø patirtis gydant disko formos me - LABORATORINË MEDICINA 2012, t. 14, Nr. 4(56) 189

2 Vytautas Tutkus, Janina Tutkuvienë nis kus ne di de lë, daþ nai ne aið ku, kaip elgtis nustaèius paþeistà disko formos me nis kà. Me nis kø ply ði mø ti pai ir plyðimø lokalizacija taip pat maþai ty - ri në ta pa sau li niu mas tu, ke liø stu di jø autoriai pateikia skirtingus ávairiø po - puliacijø rezultatus, todël ir praktikos gydytojams daþnai kelia abejoniø ávai - riø menisko plyðimo tipø gydymo takti ka [1, 10]. Iki ðiol në ra vi sið kai aið kus ir me - nis ko pa þei di mø bei ki tø sà na rio struktûrø patologijos ryðys. Duome - nys apie meniskø paþeidimø paplitimà, plyðimo tipus bei lokalizacijà stabiliame ir nestabiliame sànaryje prieðtaringi, maþai nagrinëtas ðiø paþeidi - mø ly ti nis di mor fiz mas, sà sa jos su amþiumi bei kita kelio sànario patolo - gija (amþiaus ir kelio sànario traumø ryðys nevienareikðmis), be to, neaið - kus ir kelio sànario meniskø patologi - jos lytinis dimorfizmas [11, 12]. Daugelis autoriø teigia, kad paða - linus meniskus greièiau atsiranda ir progre suo ja ke lio sà na rio ar tro zë, ta - èiau duo me nø ðiuo klau si mu yra pa ly - ginti nedaug. Sudëtingas ir iki galo ne - iðnagrinëtas klausimas menisko ir kelio sànario atraminio pavirðiaus ryðys ir sàsajos su klinikine patologija [6, 13]. Ávairiø autoriø duomenys ðiais klausimais labai skiriasi intensyves - ni ty ri mai pra dë ti tik pas ta rà já de - ðimtmetá [2 6, 13 22]. KE LIO SÀ NA RIO ME NIS KØ FORMOS IR PATOLOGIJOS RYÐYS Ke lio sà na rio me nis kai iki ðiol yra ak - tualiausia ir maþiausiai iðtirta kelio sà na rio struk tû ra [1]. Tai C rai dës pavidalo skaidulinës kremzlës pleiðtai (1 pav.), ásiterpæ tarp blauzdikaulio ir ðlau ni kau lio sà na ri niø pa vir ðiø bei padedantys jiems prisiderinti vienas prie kito. Nepaisant ilgos meniskø ty - rinëjimø istorijos, iki ðiol jie yra disku - sijø objektas [23 26]. Vidinis (mediali - nis) meniskas primena pjautuvà, o ðo - ninis (lateralinis) labiau riestas ir kar tu su ið ki liu bei á kal và pa na ðiu blauzdikaulio ðoninio krumplio sàna - riniu pavirðiumi palyginti gerai atitin - ka ma þes nio spin du lio ðlau ni kau lio ðoniná krumplá. Ðis anatominis ypatu - mas le mia di des ná ðo ni nio me nis ko judrumà nei vidinio, lenkiant kelio sànará leidþia ðoniniam meniskui slysti á pakalnæ ir saugo já nuo suþnybimo, t. y. nuo pa þei di mo [27]. Disko pavidalo meniskai dengia vi - sà ðoninio ar vidinio kelio sànario atraminio pavirðiaus plotà, jø papliti - mas la bai ávai ruo ja, o kil më ir pa þei di - mø ypa tu mai iki ðiol ne ið aið kin ta pro ble ma [7, 9, 28 35]. Pir mà kar tà la vo ni në je me - dþia go je skrodimo metu ap tik tas dis ko for - mos ðoninis meniskas li te ra tû ro je ap ra ðy tas 1889 m. [36]. Il gà lai kà ma ny ta, kad ge ma lo lai ko tar piu me nis kai bûna disko pavidalo, o vystantis vaisiui ágauna C rai dës for mà. Dar 1948 m. I. S. Smil - lie [37] tei gë, kad vai - siaus me nis kai yra dis - ko for mos, bet vë liau disko centrinë dalis iðnyks ta, ir me nis kai ágau na pus më nu lio pa - vi da là [37]. E. B. Kap - lan [38] nu sta të, kad emb rio no me nis - kai jau turi pusmënulio pavidalà, ir iðkëlë teorijà, kad ðoninis meniskas pa - ma þu tam pa dis ko for mos, jei gu jo uþ - pakalinis ragas dël raiðèiø nesusiforma vi mo bû na di de lio pa slan ku mo. C. R. Clark ir J. A. Og den [39] ty ri në jo prenatalinio ir postnatalinio amþiaus lavoninës medþiagos kelio sànarius ir nu sta të, kad su am þiu mi me nis kai keièiasi, maþëja jø kraujagysliø tink - las, jie la biau pri si tai ko prie ðlau ni - kau lio krum pliø for mos, ta èiau au to - riai neaptiko disko pavidalo ðoninio menisko vaisiaus raidos laikotarpiu. Pastaruoju metu manoma, kad dis - ko formos ðoninis meniskas yra ágimta patologija [7]. Tai patvirtina ir dvyniø disko pavidalo ðoniniø meniskø tyri - mai [40]. B. Sa y gi ir kt. [32] ap ra ðë net dvi gu bo disko formos ðoninio menisko atvejá. Ðoninis disko pavidalo menis - kas lavoninëje medþiagoje nustatomas nuo 0 iki 7 % at ve jø, o ar tros ko pi niø operacijø duomenys labai skiriasi ávai - 1 pav. Kelio sànario vidinis (karëje) ir ðoninis (de ði në je) meniskai (autor. nuo trau ka) Fig. 1. Me dial (at left) and lat eral (at right) menisci of the knee (au thor s pic ture) riose populiacijose: pavyzdþiui, Skan - di na vi jos ða ly se apie 0,4 %, Ðiau rës Amerikoje 4,5 %, Japonijoje 16,6 %, Ki ni jo je net % [41, 42]. Li te ra - tûroje raðoma, kad klinikinëje praktiko je pa si tai ko (0,1 0,3 %) ir dis ko for - mos vi di niai me nis kai [43], dar re - èiau abu kelio sànario disko pavidalo me nis kai [44]. Dis ko for mos ðo ni ná meniskà mes nustatëme 1,8 % Lietuvos pa cien tø [12]. Tai gi aki vaiz dûs disko formos ðoninio menisko papliti - mo skir tu mai tarp Ðiau rës ir Azi jos ða - liø gy ven to jø dau giau pa tvir ti na pa - veldëjimo teorijà, o ne tikimybæ dël tam tik rø veiks niø ágy ti dis ko for mos meniskà po gimimo. Jeigu disko pavidalo meniskas ne - paþeistas ir nesukelia klinikiniø simptomø, manoma, tikslinga neliesti me - nisko ir nesistengti suteikti jam pus - më nu lio for mos [9, 28, 34, 35, 45]. Be to, J. C. Ihn ir kt. [46] ap ra ðë net ke lio sànario ðoniná nestabilumà paðalinus disko formos ðoniná meniskà. Mûsø 2 pav. Disko formos menisko centrinës dalies paðalinimo schema ir kojos aðies kitimas (autor. paveiklas) Fig. 2. The scheme of the re moval of dis coid me nis cus cen tral part, and the changes in leg axis (au thor s pic ture) 190 LABORATORINË MEDICINA 2012, t. 14, Nr. 4(56)

3 Kelio sànario meniskø klinikinë anatomija: aktualûs klausimai pa tir tis gy dant Lie tu vos gy ven to jø disko pavidalo meniskus leidþia pri - tar ti ðiai nuo mo nei. Dis ko for mos ðo ni - nis meniskas yra ágimta patologija, to - dël simptomai daþniausiai pasireiðkia vai kys të je [28, 34, 47 49]. Ta èiau simptomatika gali pasireikðti ir bran - dþia me am þiu je. Li te ra tû ro je dis ku - tuojama, ar reikëtø iðkirpti centrinæ disko for mos me nis ko da lá tuo at ve ju, jei ji ne pa þeis ta. Mû sø nuo mo ne, cen - trinës dalies paðalinimas gali sukelti kojos aðies pakitimus ir pakeisti kelio sànario atraminio pavirðiaus spaudi - mà (2 pav.). Mûsø pateiktoje schemoje kampas ap skai èiuo ja mas sin = h/r, r = 3,75 mm, h = 2 mm, = 3, tai gi aið - kiai ma ty ti, kad jei gu dis ko for mos me nis ko cen tri nës da lies sto ris h = 1 mm, ðlau nies val gus kam pas padideja 1,5, jei ið kirp tos dis ko for - mos ðo ni nio me nis ko cen tri nës da lies sto ris yra 3 mm, ko jos aðies val gus kampas padidëja net 4,5 laipsnio, kar - tu pa kin ta ap kro vos pa si skirs ty mas kelio sànaryje, pasikeièia sànario bio - mechanika. Ðis faktas byloja, kad svei - ko dis ko for mos ðo ni nio me nis ko ne rei - kia liesti. Taèiau plyðusi disko formos menisko dalis turëtø bûti iðkirpta ir paðalinta. Dis ku tuo ja ma, ar rei kë tø ða lin ti vi sà dis ko for mos me nis kà, nors þi no - ma, kad pa ða li nus vi sà me nis kà pa si - kei èia sà na ri niø pa vir ðiø kon gru en - tið ku mas, be to, pa ða li nus vi sà me nis - kà pra si de da tos sà na rio pu sës su si dë - vë ji mas ir ið si vys to sà na rio ar tro zë [50 54]. To dël re ko men duo ja ma at lik - ti ply ðu sio me nis ko re zek ci jà, pa lie - kant pa ra kap su li næ me nis ko da lá [49, 55]. Ap ra ðy tas ir ke lio sà na rio ðo ni nis ne sta bi lu mas, ku ris at si ra do pa ða li - nus vi sà dis ko for mos ðo ni ná me nis kà [46]. Kai ku rie au to riai siû lë ða lin ti vi sà dis ko for mos ðo ni ná me nis kà vai - kams [28, 47, 56, 57]. Pas ta rie ji au to - riai ne nu sta të ar tro zës po tri jø, sep ty - ne riø ar net de ðim ties me tø, ta èiau në ra ty ri mø, ku rie nag ri në tø vë ly vuo - sius re zul ta tus po me tø, kai toks pa cien tas bû tø su lau kæs me tø. Ma no me, kad pa ða li nus dis ko for mos me nis kà vai kui, po me tø ke lio sà na rio ar tro zës ri - zi ka bû tø tik rai di des në. Pas ta ruo ju me tu dau ge lis au to riø re ko men duo ja at lik ti pa þeis to dis ko for mos me nis ko re zek ci jà, o jei gu yra jud rus uþ pa ka li - nis ra gas ar pa ra kap su li nis ply ði - mas re ko men duo ja ma jud ri à jà me - nis ko da lá pri siû ti prie sà na rio kap su - lës [49, 55]. Mes pri ta ria me tiems au - to riams, ku rie siû lo ne lies ti dis ko for - mos me nis ko, jei gu jis ne pa þeis tas ir ne su ke lia kli ni ki niø simp to mø [9, 28, 34, 35, 45]. KE LIO SÀ NA RIO ME NIS KØ DYDÞIO IR PROPORCIJØ ÁVAI RO VË Me nis kø funk ci jai ir jø pa þei di mo veiksniams suprasti svarbu þinoti me - niskø dydþio, formos ir santykio su blauz di kau lio at ra mi niu pa vir ðiu mi ávairovæ, sàsajas su lytimi, amþiumi, kû no su dë ji mu ir ki tais veiks niais [12]. Naujos meniskø gydymo techno - logijos (dirbtiniø meniskø implantaci - ja, do no ro me nis kø transp lan ta ci ja) skatina atlikti detalius meniskø mor - fologijos tyrimus, nustatyti jø dydþio ir for mos ávai ro væ bei tin ka mai pa - rink ti do no ro me nis kà [2 5]. To kiø stu di jø ne daug [1, 58 62], ávai rûs au - toriai pateikia skirtingus meniskø dy - dþius, daþ niau siai nu ro do tik ke lis matmenis, be to, nepavyko rasti duo - menø apie ðoninio ir vidinio menisko plotø ávairovæ. Apibendrinus ðias ke - lias stu di jas ga li ma pa teik ti to kius me nis kø mat me nis: vi di nio / ðo ni nio menisko uþimamo ploto ilgis ávairuoja nuo 3 / 3 cm iki 6 / 5 cm, plo tis nuo 2 / 2,5 cm iki 3 / 3,5 cm; vi di nio / ðo ni nio menisko kûno vidurinës dalies plotis apie 6 12 / 8 15 mm; vi di nio / ðo ni nio me nis ko prie ki nio ra go aukð tis 5,0 6,2 / 4,0 4,5 mm, vi du ri nës da - lies apie 5,0 6,17 / 5,0 6,52 mm, uþ - pa ka li nio ra go apie 5,2 6 / 5,5 mm. Mû sø ty ri mø duo me ni mis [6, 13], abie jø me nis kø ab so liu tûs mat me - nys sker si nis mat muo, me nis kø il - giai ir plo tai vy rø bu vo ypaè pa ti ki - mai di des ni nei mo te rø: vy rø ðo ni - nio me nis ko il gis (vy rø / mo te rø: min max = 3,00 4,50 / 3,00 3,70 cm), vi di nio me nis ko il gis (vy rø / mo te rø: min max = 3,90 5,30 / 3,5 4,5 cm), sker si nis abie jø me nis kø mat muo (vy rø / mo te rø: min max = 6,00 8,90 / 4,90 7,00 cm), taip pat ðo ni nio menisko plo tas (vy rø / mo te rø: min max = 4,50 8,63 / 3,50 6,13 cm 2 ) ir vidinio me nis ko plo tas (vy rø / mo te rø: min max = 3,25 9,13 / 3,75 6,62 cm 2 ) bu vo ypaè pa ti ki mai di des ni nei ati - tin ka mi mo te rø me nis kø pa ra met rai (ðiø ro dik liø skir tu mø p<0,001). Mo - te rø me nis kai bu vo ðiek tiek plo nes ni nei vy rø, ta èiau abie jø ly èiø me nis kø sto riai pa ti ki mai ne si sky rë. Pa ste bë - jo me, kad vy rø ir mo te rø ðo ni nio me - nis ko ávai riø da liø sto ris bu vo pa na - ðus, o vi di nio me nis ko prie ki në da lis bu vo sto res në nei uþ pa ka li në, ta èiau pas ta rie ji skir tu mai bu vo pa ti ki mi tik vy rams. Abie jø ly èiø in di vi dø vi di nis me nis kas bu vo il ges nis nei ðo ni nis, o ðo ni nis sto res nis nei vi di nis. Pas ta - rie ji mû sø duo me nys ið es mës su ta po ir su nuo mo ne, kad ðo ni nës ke lio sà - na rio pu sës krem zli niai pa vir ðiai sto - res ni [63, 64]. Mû sø duo me ni mis [6, 13], vy rø blauz di kau lio sà na ri nio pa vir ðiaus plo tas ir vi si mat me nys taip pat bu vo gerokai didesni nei moterø, ir tai patvirtina akivaizdø griauèiø lytiná di - morfizmà. Taigi mûsø populiacijai bû - din gi ryð kûs kû no dy dþio ir griau èiø parametrø lytiniai skirtumai aki - vaiz du, kad vy rø ûgis di des nis, griau - èiai stambesnis, todël ir ilgøjø kaulø galai stambesni. Be to, menisko dydá ir ûgá sieja patikima koreliacija [60]. Ta - èiau ne vi sos po pu lia ci jos pa si þy mi vienodu morfologiniø rodikliø lytiniu di mor fiz mu [65, 66]. To dël ir ke lio sà - nario atraminio pavirðiaus ir meniskø formos bei dydþio lytiniai skirtumai, matyt, yra susijæ su paveldëtais kûno dy dþio ir pro por ci jø ypa tu mais [67 69]. Mû sø duo me nø ne ga lë jo me tiks - liai palyginti su kitø populiacijø tyri - mais, nes nepavyko rasti tokiø detaliø studijø, atliktø pagal tà paèià metodi - kà. Pa ly gi næ mû sø duo me nis su ki tu lavoninës medþiagos tyrimu [59] bei su keliomis meniskø branduoliø mag - netinio rezonanso (toliau BMR) studi jo mis [58, 60], ga li me teig ti, kad nu - statëme panaðius meniskø iðilginius bei sker si nius mat me nis, be to, ir ki ti autoriai rado, kad ðoninis meniskas sto res nis nei vi di nis. Ta èiau mû sø duo me ni mis, abie jø me nis kø uþ pa ka - li nës da lys bu vo ðiek tiek plo nes nës nei priekinës (nors skirtumai nepati - kimi), o kitos studijos tokios tendenci - jos ne nu sta të. Ki ta ver tus, mû sø duo - menys patvirtina F. M. Cicuttini ir kt. [70, 71] ið va dà, kad svei kø vy rø ke lio sànario pavirðius dengianti kremzlë uþima didesná plotà ir yra storesnë nei moterø, nes testosterono kiekis tiesiogiai koreliuoja su kremzlës storiu, todël net ir svei kø mo te rø ke lio sà na rio kremzlës plonesnës. Ávairiose studijose nurodomus meniskø matmenis sudëtinga palyginti dar ir dël to, kad në ra vi suo ti nai pri - imtos meniskø matavimo metodikos ma tuo ja ma slan kma èiu, li niuo te, nau - dojamas ultragarso ar BMR tyrimas daþnai neámanoma sugretinti dauge - lio studijø rezultatø. Pastaruoju metu me nis kø dy dis daþ niau siai nu sta to - mas BMR me to du [58, 60, 61]. H. Er - bag ci ir kt. [58] at li ko 75 vy rø ir 99 mo - terø kelio sànariø BMR tyrimus bei nustatë kitokius ávairiø menisko daliø mat me nis nei S. K. S. Al mei da ir kt. [59]. Taèiau neaiðku, ar minëtø studi - jø rezultatai nesutampa dël skirtingos metodikos, ar dël individualiø iðtirtø - jø as me nø skir tu mø. Kai ku rie au to - riai taip pat pa skel bë, kad vy rø me nis - kø parametrai patikimai didesni nei LABORATORINË MEDICINA 2012, t. 14, Nr. 4(56) 191

4 Vytautas Tutkus, Janina Tutkuvienë mo te rø, o ðo ni nio me nis ko uþ pa ka li nio rago storis didëja kartu su individo ûgiu, ta èiau ne ra do ry ðio tarp me nis ko storio ir kûno masës indekso [58]. Aptikome tik vienà studijà, kurioje nagrinëjamas meniskø dydis atsiþvel - giant ne tik á in di vi do ly tá, bet ir á jo kû - no dy dá: K. R. Sto ne ir kt. [60] nu sta të patikimà koreliacijà tarp lyties ir me - nisko dy dþio (mo te rø me nis kai ma þes - ni), taip pat tarp me nis ko dy dþio ir ûgio (kuo di des nis ûgis, tuo di des nis kelio sànario atraminis pavirðius ir menisko plotas). Meniskø dydþio ávai - rovës ribos svarbios klinikinei praktikai ir meniskø patologijai nustatyti (vertinant BMR tyrimo vaizdus anato - miðkai siauras meniskas gali bûti pa - naðus á kibiro rankenos tipo plyði - mà). Literatûroje diskutuojama ir dël BMR me to di kos tai ky mo nu sta tant me nis kø dy dá, ki tus ypa tu mus bei pa - tologinius kitimus [61]. Meniskø uþimamas plotas blauzdi - kaulio sànarinio pavirðiaus atþvilgiu svarbus sànario apkrovai paskirstyti, be to, santykinis meniskø plotas turi reikðmës artrozës raidai. Nauji litera - tû ros ðal ti niai [1, 10, 26] tei gia, kad meniskai dengia % sànarinio pavirðiaus ploto, taèiau autoriai daþ - niausiai cituoja tas paèias kelias paly - ginti negausia tyrimo medþiaga pa - grástas ir senokai atliktas kelio sàna - rio stu di jas [72 75]. C. R. Clark ir J. A. Og den [39] nu sta të, kad pe ri na - taliniu ir ankstyvuoju postnataliniu lai ko tar piu vi di nis me nis kas den gia % (vidutiniðkai 64 %) vidinio blauz di kau lio krum plio sà na ri nio pa - vir ðiaus, o ðo ni nis % (vi du ti - nið kai 84 %) ðo ni nio blauz di kau lio krumplio sànarinio pavirðiaus. Taèiau yra ir ki to kiø duo me nø. S. K. S. Al - mei da ir kt. [59] nu sta të, kad vi di nis meniskas dengia 54,7 % vidinio blauz - di kau lio krum plio sà na ri nio pa vir - ðiaus, o ðo ni nis tik 48,7 % ðo ni nio blauz di kau lio krum plio sà na ri nio pa - virðiaus. Mûsø duomenimis [6, 13], santyki - nis ðoninio ir vidinio menisko plotas buvo beveik identiðkas abiem lytims: ðoninis meniskas uþëmë gerokai dau - giau (vy rams %, mo te rims %) ðo ni nio krum plio plo to nei vi di nis me nis kas (vy rams %, mo te rims %) den gë vi di nio krum plio plo to. Li te ra tû ro je ne pa vy ko ras ti duo me nø apie vy rø ir mo te rø santykinius ðoninio ir vidinio menisko plo tus, ta èiau mes ne nu sta të me vi di - nio ir ðo ni nio me nis kø san ty ki niø plo - tø (blauzdikaulio krumpliø atþvilgiu) ly ti nø skir tu mø. Ma tyt, di des niam kû nui gam ta su kû rë ir di des ná at ra mi - nio pavirðiaus plotà abiejose kelio sàna rio pu së se. Di dë jant ûgiui di dë ja ir blauzdikaulio parametrai, taèiau ko - reliacija nëra tiesinë. Meniskø plotø ir blauzdikaulio sàna ri nio pa vir ðiaus abie jø krum pliø santykis svarbus kelio sànario apkrovai paskirstyti. Meniskø vaidmuo pa - skirs tant ðo ni nës ir vi di nës sà na rio pusës apkrovà yra skirtingas: ðoninio menisko reikðmë paskirstant ðios sànario pusës spaudimà yra gerokai di - desnë nei vidinio menisko svarba ðvel - ni nant vi di nës ke lio sà na rio pu sës spaudimà, todël paðalinus ðoniná me - niskà galima tikëtis didesnës ðoninës ke lio sà na rio pu sës ar tro zës ri zi kos nei paðalinus vidiná meniskà ðios kelio sà na rio pu sës ar tro zës. Li te ra tû ros duo me ni mis, ðo ni niam me nis kui ten - ka apie 70 % ap kro vos, ku rià pa ti ria ið ori në ke lio sà na rio pu së, o vi di - niam apie 50 % spau di mo, ku ris ten - ka vidinei kelio sànario pusei, paðalinus ðo ni ná me nis kà spau di mas á blauz di kau lio ðo ni ná krum plá di dë ja labiau nei á blauzdikaulio vidiná krum - plá paðalinus vidiná meniskà [76 78]. Svar bu, kad po menisko rezekcijos likusiai parakapsulinei menisko daliai tenka didelë apkrova, bet ji toliau atlie ka me nis ko funk ci jà. Tai gi me nis kø uþ ima mo plo to ir blauz di kau lio at ra mi nio pa vir ðiaus proporcijos bei santykis, sàsajos su ly - ti mi ir am þiu mi ne iki ga lo at sa ky tas klau si mas, be to, duo me nys daþ nai prieð ta rin gi, ti ria mø jø skai èius ma - þas. Ta èiau tai svar bu þi no ti nu ma - tant menisko operacijos taktikà (ar ðalinti meniskà, kiek jo ðalinti). KE LIO SÀ NA RIO ME NIS KØ HIS TO LO GI NËS SAN DA ROS REIKÐMË JØ PLYÐIMO TIPUI Ðiuolaikinis poþiûris á paþeisto menis - ko gydymà, meniskø transplantacijos ar dirb ti niø me nis kø im plan ta ci jos problemø sprendimas neámanomas be detaliø þiniø apie meniskø anatominæ ir histologinæ sandarà [1, 10, 79 82]. Ypaè svarbu, ar naujieji gydymo meto - dai pagrásti moksliniais tyrimais. Me - niskas tai skaidulinë kremzlë, kurià sudaro vanduo (72 %), kolageno skai - dulos (22 %), pagrindinë medþiaga glikozaminoglikanai, glikoproteinai ir proteoglikanai (apie 1 %) ir kitos me - dþia gos [1, 80 82]. Apie 90 % ko la ge no skaidulø sudaro I tipo kolagenas, o li - ku sius 10 % II, III ir IV ti po ko la ge - nas. Tarp kolageno skaidulø tinklo ið - sidësto chondrocitai ir á fibroblastus panaðios làstelës, tarpus tarp skaidu - lø uþpildo pagrindinë medþiaga. Dauguma menisko kolageno skai - dulø iðsidësto lankais, ratais (þiedu, t. y. cir kum fe ren tið kai), to dël ge rai at - laiko spaudimo ir tempimo jëgas [10, 80, 81]. Dalis skaidulø iðsidësto radia - liai (manoma, kad jos sutvirtina þiedi - nes skai du las). Prie pat kap su lës þie - dinës skaidulos storesnës, o menisko laisvojo kraðto link atsiranda radiali - niø skaidulø, kurios yra lygiagreèios sà na ri niam pa vir ðiui (ma no ma, jos yra pri si tai kiu sios at lai ky ti aði ná spaudimà). Meniskø priekiniai ir uþ - pa ka li niai ra gai pri sit vir ti næ prie blauz di kau lio sà na ri nio pa vir ðiaus tvir tais raið èiais ðis ypa tu mas ypaè svar bus ávai rioms me nis kø funk ci - joms [1]. Pastaruoju metu iðaiðkinta ypatinga menisko þiediniø skaidulø reikð - më jos lemia meniskø stabilumà, ne - leidþia jiems iðslysti ið spaudimo zo - nos, todël paþeidus visas þiedines skai - dulas meniskas nebetenka ðios labai svar bios sa vo funk ci jos. S. J. Lee ir kt. [83] nustatë, kad atlikus segmentinæ menisko rezekcijà, t. y. paðalinus dalá vidinio menisko kartu su visomis para kap su li nës sri ties skai du lo mis, spaudimas á blauzdikaulio sànarinio pavirðiaus ploto vienetà padidëja ly - giai taip pat, kaip pa ða li nus vi sà me - niskà. Su dë tin ga his to lo gi në me nis ko sandara lemia ir menisko plyðimo ti - pus [1, 10, 84]. Ply ði mas tarp þie di niø skaidulø vadinamas iðilginiu plyðimu; kai plyðimo linija ásiskverbia tarp ra - dialiniø skaidulø plyðimas yra ra - dialinis (suardoma dalis þiediniø skaidulø); kai plyðimo linija ásiterpia tarp þie di niø skai du lø ho ri zon ta lio jo je plokðtumoje ir suardo sàsajas tarp þie - diniø skaidulø plyðimas yra horizon - ta lu sis. Ma no ma [1, 10], kad vie nø ti - pø plyðimus daugiau lemia traumos jë gos, o ki tø ti pø de ge ne ra ci niai kremzlinio audinio pakitimai dël ligo - nio am þiaus ar sà na riø li gø (to kiu at - veju meniskai daþnai paþeidþiami be aiðkios traumos). Taèiau pacientø amþiaus ir ly ties sà sa jos su me nis kø ply - ðimo tipais bei lokalizacija iki ðiol labai maþai tyrinëtos. Mes iðskyrëme pakinklio raumens sausgyslës þioèiø plyðimà kaip atskirà ðoninio menisko plyðimo tipà [85] tai ati tin ka ið il gi ná me nis ko ply ði mà, o pagal lokalizacijà toká plyðimà priskir - tu me pa ra kap su li niam (rau do no sios zo nos). Ið tik rø jø tai yra sà na rio kap - sulës plyðimas, nes meniskas atplyðta menisko ir kapsulës jungties srityje: visas meniskas pasislenka ir prie kap - sulës nelieka jokiø menisko skaidulø nei radialiniø, nei þiediniø, taèiau pastarosios ypaè svarbios menisko spau - dimo (apkrovos) paskirstymui, stabi - lumo ir smûgio gesinimo funkcijai. Ne - se niai pa teik tas ádo mus hi a tus 192 LABORATORINË MEDICINA 2012, t. 14, Nr. 4(56)

5 Kelio sànario meniskø klinikinë anatomija: aktualûs klausimai popliteus srities paþeidimo klinikinio atvejo apraðymas, kurio autoriai ak - centavo bûtinybæ tirti iki ðiol maþai ty - rinëtà, taèiau labai svarbià klinikinei patologijai kelio sànario uþpakalinës ðoninës srities anatomijà [86]. Svarbu, kad per operacijà iðkirpus iðilgai plyðusià menisko dalá, bet palikus parakapsuliariai tástanèiø þiedi - niø skai du lø, su ma þë ja me nis ko plo - tas, taèiau kitos menisko funkcijos ið - lieka þiedinës skaidulos lyg dirþas ra tu juo sia abu me nis kus (3 pav.). Per - kirpus visas þiedines skaidulas skersai nebelieka átempimo jëgos, laikan - èios me nis kà sa vo vie to je, to dël spau - dþiamas kûno svorio meniskas pasi - slenka á periferijà bei panyra, prarasda mas be veik vi sas sa vo funk ci jas. Taigi nustaèius ðoninio menisko plyði - mà pakinklio raumens sausgyslës þio - èiø srityje, reikëtø ne iðkirpti atplyðu - sià menisko dalá, o prisiûti atplyðusá meniskà prie sànario kapsulës. Menis - ko þiediniø skaidulø svarbà ir bûtiny - bæ atkurti jo vientisumà specialia siu - vimo technika neseniai pasiûlë ir Vo - kietijos chirurgai [87]. Dau ge lis au to riø tei gia [1, 11, 88 90], kad ðo ni nis me nis kas yra daug paslankesnis nei vidinis, nes hi a - tus popliteus srityje yra nesuaugæs su sà na rio kap su le. Mû sø ma ny mu, ðo ni - nis meniskas judëdamas slysta per pa - lyginti iðgaubtà sànariná pavirðiø þe - myn á pa kin klá, to dël jo ju de sio tra jek - torija yra didesnës amplitudës nei vi - dinio me nis ko. Ta èiau ðo ni nio me nis - ko ið ori nis krað tas yra glau dþiai su ki - bæs su kap su le, o di des nis jo pa slan ku - mas at si ran da tuo met, kai dël trau - mos paþeidþiamos pakinklio raumens sausgyslës þiotys, kurios tuomet bûna platesnës. Taèiau pritariame, kad ði hiatus popliteus sritis iðtyrinëta nepa - kan ka mai, to dël at ei ty je rei kë tø at lik - ti detalesniø studijø. KE LIO SÀ NA RIO VI DI NIO IR ÐO NI NIO ME NIS KØ PLY ÐI MO PA PLI TI MAS Kelio sànario meniskø paþeidimø paplitimo ávairiose populiacijose studijø nedaug apþvelgus naujausius litera - tû ros ðal ti nius [5, 91, 92] aið kë ja, kad autoriai daþniausiai cituoja kelis tuos paèius prieð kelis deðimtmeèius atliktus ty ri mus, kad vi du ti nið kai apie ið 100 tûkst. in di vi dø pa ti ria meniskø suþalojimus [93, 94]. Pasta - raisiais metais buvo atliktos ir kelios naujos meniskø paþeidimo paplitimo studijos. Nustatyta, kad Danijoje per me tus 100 tûkst. gy ven to jø vi du ti nið - kai plyðta meniskø, o Ðvedijoje 3 pav. Ðoninio ir vidinio menisko þie di - niø skaidulø svarba: þiediniø skaidulø veikimo mechanizmas (autor. pa veiks las) Fig. 3. The significance of circumfer - ential fibres of lat eral and me dial menisci: the mech a nism of the ef fect of cir cumfer ential fibres (au thor s pic ture) (9,2 mln. gy ven to jø) per me tus at lie - kama apie meniskø operacijø, taèiau pastarasis skaièius tiksliai ne - parodo meniskø paþeidimø paplitimo [95]. Moterø kelio sànarius daþniau nei vy rø pa þei dþia ávai rûs pa to lo gi niai pro ce sai, ypaè ar tro zë [14 20, 96]. Ma - no ma, kad tam ga li tu rë ti áta kos spe ci - finiai abiejø lyèiø kelio sànariø anato - mijos ir biomechanikos ypatumai [27, 97, 98]. Mo te rims daþ nes nës ir gir ne - lës pro ble mos [99] bei kryþ mi niø raið - èiø trau mos [16, 19, 100, 101]. Ta èiau moterims reèiau nei vyrams pasitaiko me nis kø pa þei di mø dël trau mø tai patvirtina ir prieð kelis deðimtmeèius, ir pastaraisiais metais atliktos studi - jos [11, 16, 19, 102]. Pa vyz dþiui, M. H. Met calf ir G. R. Bar ret [11] duo me ni mis, JAV ið 2179 pacientø, kuriems buvo atliktos artroskopinës operacijos, 1370 turëjo meniskø plyðimø tarp jø moterys su - da rë apie 30 %, vy rai be veik 70 %. Ávai riø au to riø duo me ni mis, vy rø ke - lio sànario meniskai paþeidþiami kelis kar tus daþ niau nei mo te rø: vy rø ir moterø santykis svyruoja nuo 2,5:1 iki 4:1 [91, 103, 104]. J. E. Taun ton ir kt. [104] iðtyrë 2002 sportininkus bëgi - kus, patyrusius ávairiø suþalojimø: ið visø kûno srièiø kelio sànario suþaloji - mai su da rë 42,1 %, o ið vi sø ke lio sà na - rio su þa lo ji mø daþ niau siai skøs ta si girnelës srities skausmais (ðios grupës vy rai su da rë 38 %, mo te rys 62 %), ta - èiau meniskø suþalojimø turëjo tik 5 % bë gi kø (ið jø vy rai su da rë 69 %, mo te - rys 31 %); be to, pa cien tø, ku riems buvo paþeisti meniskai, amþiaus vi - durkis buvo didþiausias, palyginti su ki tø kû no sri èiø su þa lo ji mo gru pë mis, vadinasi, rizika paþeisti meniskus di - dë ja su am þiu mi. Be to, N. Maf ful li ir kt. [91] nu ro do, kad dël trau mø me nis - kai daþ niau plyð ta me tø vy - rams ir me tø mo te rims, ta èiau degeneracinio pobûdþio plyðimø daþniausiai pasitaiko metø asme - nims. Lie tu vos sta tis ti kos de par ta men to duo me ni mis, mo te rys su da ro dau giau kaip 53 % vi sø gy ven to jø [22]. Te orið - kai ga li ma ti kë tis ir vie no do trau mø pa si skirs ty mo pa gal ly tá, ta èiau taip në ra. Mû sø me dþia go je mo te rys su da - rë treè da lá vi sø pa cien tø, ku riems at - lik ta ar tros ko pi ja. Te orið kai ti ki my bë jau na me ir vi du ti nia me am þiu je su si - þeis ti ke lio sà na rá yra vie no da ir vy - rams, ir mo te rims. Ka dan gi skai èiai ro do kà ki ta (tik treè da lá pa cien tø, ope ruo tø dël ke lio sà na rio pa þei di mø, su da rë mo te rys), ga li me da ry ti prie - lai dà, kad tai yra gy ven se nos re zul ta - tas. Tai pa þy mi ir ki ti au to riai [105]. JAV ty rë jai M. H. Met calf ir G. R. Bar - ret [11] taip pat nu sta të pa na ðø me - nis kø ply ði mus tu rë ju siø pa cien tø pa - si skirs ty mà pa gal ly tá: mo te rys su da - rë apie 30 %, vy rai be veik 70 %, o J. E. Taun ton ir kt. [104] duo me ni - mis pa na ðus ly èiø san ty kis bu vo ir tarp bë gi kø (vy rai su da rë 69 %, mo te - rys 31 %). Nu sta ty ta, kad vi di nis me nis kas pa þei dþia mas daþ niau nei ðo ni nis. M. H. Met calf ir G. R. Bar rett [11] ty ri - mo duo me ni mis, vi di nis me nis kas plyðta beveik keturis kartus daþniau nei ðo ni nis. B. R. Mo han ir kt. [106] nustatë, kad vidinis meniskas buvo ply ðæs 78 %, o ðo ni nis 22 % me nis kø ply ði mus tu rë ju siems pa cien tams. M. En glund ir kt. [107] ty rë Fra ming - ha mo (JAV) me tø am þiaus gy - ven to jus ir nu sta të, kad ið vi sø me nis - kø plyðimø 66 % sudarë vidinio menis - ko, 24 % ðo ni nio ir 10 % abie jø me - niskø plyðimai. Ðio reið ki nio prie þas tys iki ðiol ne - aið kios, ty ri mø ne daug. Ma no ma, kad tam turi reikðmës skirtinga abiejø me - niskø anatominë sandara, apkrova ir paslankumas: lenkiant sànará vidinis meniskas labiau traiðkomas, o ðoninis meniskas geba labiau pasislinkti ir ið - slys ta ið spau di mo zo nos [10, 90, 108]. Be to, kelio sànario kapsulës uþpakali - nëje vidinëje dalyje tvirtinasi pusplë - vi nis rau muo, m. semimembranosus, kuris lenkiant kelio sànará patraukia uþpakalinæ kapsulës dalá, kad jos ne - suþnybtø sànariniai pavirðiai, taèiau kartu patraukiamas ir vidinio menis - ko uþ pa ka li nis ra gas tai vie na ið ga - limø vidinio menisko daþnesnio plyði - mo prie þas èiø [1, 109]. LABORATORINË MEDICINA 2012, t. 14, Nr. 4(56) 193

6 Vytautas Tutkus, Janina Tutkuvienë Ðoninis meniskas labiau riestas ir puikiai suderina maþesnio spindulio ðlaunikaulio ðoniná krumplá su iðkiliu, á kalvà panaðiu blauzdikaulio ðoninio krum plio sà na ri niu pa vir ðiu mi. Ðis ana to mi nis ypa tu mas le mia di des ná ðoninio nei vidinio menisko paslanku - mà, to dël jis ma þiau spau dþia mas tarp sànariniø pavirðiø [27], manome, kad dël to jis reèiau paþeidþiamas. Ðoninio blauzdikaulio krumplio gaubtumà pa - pildantis ðoninis meniskas uþima pa - ly gin ti di de lá plo tà sà na rio ðo ni nio krum plio pa vir ðiaus at þvil giu (pa ly - ginti su vidinio menisko plotu vidi - nio krumplio pavirðiaus atþvilgiu), to - dël paþeidus ðoniná meniskà ypaè pa - didëja sànario apkrova ir kremzlës pa - þeidimo rizika labiau, nei paþeidus vi di ná me nis kà [1, 10, 77, 78]. Mû sø duo me ni mis [22], me nis ko paþeidimø grupës pacientams vidinio nei ðo ni nio me nis ko pa þei di mas bu vo tris kartus daþnesnis. Vyrø ir moterø ðoninio ir vidinio menisko paþeidimø paplitimas (lyties grupës viduje) buvo labai panaðus. Abu meniskai buvo ply - ðæ apie 10 % at ve jø, ta èiau ið jø tik 24 % bu vo ap tik ti sta bi lia me, o 76 % ne sta bi lia me ke lio sà na ry je. Tai gi abiejø meniskø plyðimas bûdingesnis ne sta bi liam sà na riui (kai pa þeis tas priekinis kryþminis raiðtis). Ma no me, kad ke lio sà na rio me nis - kø paþeidimo paplitimà reikëtø tyri - nëti atskirai stabiliame (kelio sànario raiðèiai sveiki) ir nestabiliame (plyðæ kryþminiai raiðèiai ar kapsulë) sàna - ryje. Mûsø duomenimis [110], stabilia - me ke lio sà na ry je vi di nio me nis ko ply - ðimai sudarë 77 %, ðoninio menisko ply ði mai 19 %, abie jø me nis kø ply ði - mai 4 %. Nestabiliame kelio sànaryje vidinio menisko plyðimai sudarë 58 %, ðoninio menisko plyðimai 25 %, abie - jø me nis kø ply ði mai 17 %. Tai gi ke - lio sànario raiðèiø plyðimai turi didelæ átakà meniskø paþeidimams. Nagrinë - jusiø stabilø kelio sànará autoriø re - zultatai [11] panaðûs á mûsø tyrimo rezultatus pastarieji autoriai nusta - të, kad stabiliame sànaryje izoliuoti vidinio menisko plyðimai sudarë 73 %, ðo ni nio 19 %, abie jø me nis kø ply ði - mai apie 8 %. Nedaug duomenø ir apie vidinio bei ðoninio menisko plyðimø paplitimà tarp abiejø lyèiø individø. Dar prieð ke lis de ðimt me èius bu vo nu sta ty ta, kad vidinis meniskas vyrams plyðta daþ niau nei mo te rims, be to, do mi nuo - jantis vidinio menisko plyðimo tipas iðilginis (vertikalus), o ðoninio menis - ko plyðimai daþniau bûna horizonta - lûs, t. y. bû din gi de ge ne ra ci niams pa - kitimams [102]. Keliø naujesniø stu - di jø au to riai skel bia [111, 107], kad vi - dinio ir ðoninio meniskø plyðimø daþ - nis ski ria si, ir tai pri klau so nuo ly ties bei amþiaus: vidinis meniskas plyðta maþ daug %, ðo ni nis %, o abiejø meniskø plyðimas tuo paèiu me tu apie 10 % vi sø me nis kø ply ði - mø at ve jø; be to, su am þiu mi gau së ja de ge ne racinio pobûdþio meniskø ply - ðimø (ypaè moterims), o trauminio po - bûdþio plyðimø tipai daþniau pasitaiko jaunesnio amþiaus vyrams. M. L. Da vies-tuck ir kt. [112] nu - statë, kad vidinio menisko plyðimai susijæ su kelio pasukimu á vidø ir vidi - ne pëdos rotacija einant horizontaliàja plokðtuma, taèiau lieka neaiðku, ar plyðæs vidinis meniskas lemia tokià ei - se nà, ar dël tokios eisenos ypatumø daþniau plyðta vidinis meniskas. Be to, vy rø ir moterø eisenos skirtumai ne visiðkai iðtirtas klausimas, duome - nys prieðtaringi [113]. Ypaè sudëtin - gas klausimas kelio sànario atrami - nio pavirðiaus ir vidinio bei ðoninio me nis kø ap kro vos ypa tu mai, ku riø ly - ti niai skir tu mai be veik ne ty ri në ti [114, 115]. Ádo mu, kad ti riant svei kø, t. y. ne tu rin èiø ke lio sà na rio nu si skun di - mø, vidutinio ir vyresnio amþiaus asme nø ke lio sà na rius BMR me to du, me nis kø pa ki ti mai nu sta ty ti 19 % me tø mo te rø ir net 32 % ðio am - þiaus vy rø, ta èiau net 56 % me - tø mo te rø ir 51 % ðio am þiaus vy rø tu - rë jo me niskø pakitimø dominavo degeneraciniai pakitimai, be to, daugiau nei 60 % vy res nio am þiaus as me nø, ku riems ti riant BMR me to du bu vo rasti meniskø pakitimai, niekada ne - si skun dë ke lio sà na rio skaus mais [107]. Kita vertus, tiriant BMR metodu meniskø plyðimai kartais lieka nepa - stebëti, skiriasi ávairiø tyrëjø inter - pretacija, kuri, matyt, labai priklauso ir nuo BMR specialisto kvalifikacijos bei áran gos ko ky bës [92, ]. Vaikø kelio sànario meniskø plyðimø klinika ir diagnostika ypaè sudëtinga, todël ávairiø autoriø duomenys apie ðios patologijos paplitimà tarp vaikø labai ávairuoja [119, 120]. Vadinasi, kelio sànario chirurgas nustatydamas diag no zæ ne ga li kliau tis vien BMR vaizdu [106], jis privalo iðtirti sànará, pasitelkæs ir kitus klinikinius meto - dus, tarp ku riø svar biau si de ta lios anamnezës surinkimas ir kelio sàna - rio biomechanikos bei funkcijos kitimø ávertinimas. Apibendrinant galima teigti, kad kelio sànario meniskø paþeidimo paplitimas tyrinëtas tik keliose populia - ci jo se, nepakanka duomenø apie meniskø paþeidimø ryðá su amþiumi ir ly - timi, apie stabilaus ir nestabilaus ke - lio sànario vidinio ir ðoninio menisko plyðimø tipus ir ypatumus. STA BI LAUS IR NE STA BI LAUS KE LIO SÀ NA RIO ME NIS KØ PA ÞEI DI MAI Ma no ma, kad me nis kø pa þei di mø daþnis bei plyðimø tipai priklauso ne tik nuo ly ties, am þiaus, trau mos po bû - dþio, bet ir nuo gre tu ti niø su þa lo ji - mø daþ niau sia nuo ke lio sà na rio raiðèiø plyðimø, taèiau ðiuos aspektus nag ri në jan èiø stu di jø ne daug. Sta bi - laus (kelio sànario raiðèiai sveiki) ir nestabilaus (plyðæ kryþminiai raiðèiai ar kapsulë) kelio sànario meniskø pa - þei di mai pra dë ti ty ri në ti maþ daug prieð deðimtmetá. Nestabilus kelio sànarys tampa patologiðkai judrus, todël didëja tikimybë paþeisti sànario me - niskus. Uþpakalinio kryþminio raiðèio plyðimø pasitaiko labai retai, ir ði pro - blema literatûroje beveik nenagrinëta [121]. Nestabilø sànará daþniausiai le - mia priekinio kryþminio raiðèio paþei - di mai. Nu sta ty ta [88], kad trau mai bûdingø iðilginiø parakapsuliniø ply - ðimø stabiliame kelio sànaryje pasi - tai ko re èiau (apie 40 %) nei ne sta bi lia - me sà na ry je (apie 60 %). Ta èiau ke lio sànario struktûrø traumas tiriantys autoriai daþniausiai neskirsto ir ne - nagrinëja stabilaus bei nestabilaus ke - lio sànario paþeidimø ypatumø atski - rai pateikiama bendra kelio sànario paþeidimø analizë [16, 19, 100, 101]. Literatûroje pavyko aptikti tik vie - nà lyginamàjà studijà, detaliai nagri - nëjusià didelës imties stabilaus ir ne - sta bi laus ke lio sà na rio pa þei di mø skirtumus [11]. Autoriai nustatë, kad sta bi lia me sà na ry je izo liuo ti vi di nio menisko plyðimai sudarë 73 %, ðoni - nio 19 %, abie jø me nis kø ply ði mai apie 8 %. Ðiø au to riø duo me ni mis, sta - biliame sànaryje daþniau plyðta vidi - nio menisko uþpakalinis ragas (dau - giau nei 70 %), o ðo ni nio me nis ko ply - ðimai pasitaiko tolygiau ávairiose jo dalyse. Plyðæs vidinio menisko prieki - nis ra gas nu sta ty tas tik 0,6 %, o ðo ni - nio me nis ko net 15,8 % pa cien tø. Be to, stabiliame kelio sànaryje dominavo menisko degeneracijai bûdingi plyði - mo ti pai apie 60 % ply ði mø su da rë dauginiai ir horizontalieji, o traumai bûdingesni plyðimai, t. y. iðilginis ir lopo tipo, stabiliame kelio sànaryje pa - sitaikë maþdaug tris kartus reèiau. Tai pa tvir ti na mû sø hi po te zæ, kad stabiliame kelio sànaryje degeneraci - niø meniskø paþeidimø galima tikëtis daþ niau. Mû sø ty ri mo duo me ni mis [12], vidinio menisko plyðimø lokaliza - cija stabiliame bei nestabiliame sàna - ryje neátikëtinai sutapo dominavo uþpakalinio rago paþeidimai, prieki - nio rago paþeidimai sudarë tik kelis 194 LABORATORINË MEDICINA 2012, t. 14, Nr. 4(56)

7 Kelio sànario meniskø klinikinë anatomija: aktualûs klausimai pro cen tus. Ðo ni nio me nis ko pa þei di - mø lo ka li za ci ja aki vaiz dþiai sky rë si nuo vidinio menisko paþeidimø vietø. Ðoni nia me me nis ke do mi na vo vi du ri - nës dalies paþeidimai. Nestabilaus ir stabilaus sànario ðoninio menisko ply - ðimø lokalizacija skyrësi. Stabiliame sànaryje plyðimai beveik vienodai pa - siskirstë priekiniame ir uþpakalinia - me rage, taèiau plyðimø vidurinëje da - lyje buvo daugiau. Nestabiliame sàna - ryje labiau iðryðkëjo uþpakalinio rago ir vidurinës dalies plyðimai, nors kito - se menisko dalyse plyðimai taip pat bu vo daþ ni. Ka dan gi vi di nio me nis ko priekinis ragas siauresnis nei uþpakalinis, matyt, tai lëmë retus priekinio ra go ply ði mus. Ðo ni nio me nis ko ir priekinis, ir uþpakalinis ragas yra be - veik vie no do plo èio, to dël ir ply ði mø priekiniame rage buvo daugiau. Ta - èiau lie ka ne aið ku, ko dël tiek daug plyðimø buvo ðoninio menisko vidurinëje dalyje. Mûsø rezultatus galima paaiðkinti ki tø au to riø stu di jø ið va do mis. E. Pe - na ir kt. [122] ty rë spau di mà ke lio sà - naryje ir nustatë, kad didþiausias ten - ka vidinio menisko uþpakaliniam ra - gui bei ðoninio menisko priekiniam ra - gui. D. P. Ri ch ards ir kt. [123] duo me - nimis, spaudimas á vidiná meniskà bu - vo didþiausias pasukus blauzdà á vidø, o spaudimas á ðoniná meniskà padidëjo du kar tus su kant blauz dà á ið oræ pa ly - gin ti su spau di mu neut ra lio je pa dë ty - je. Ðie tyrimai paaiðkina, kodël ir mû - sø me dþia go je ðo ni nio me nis ko prie ki - nis ragas buvo paþeistas daþniau nei vidinio menisko priekinis ragas. Ka - dangi sukant sànará labiau apkrauna - ma arba vidinë, arba ðoninë sànario pusë, matyt, dël to stabiliame sànaryje abu meniskai ir mûsø medþiagoje re - tai plyðdavo kartu vienu metu. Nestabilus kelio sànarys didina ri - zikà paþeisti kitas sànario struktûras [ ], todël siekiant iðvengti me - niskø paþeidimø rekomenduojama atlik ti prie ki nio kryþ mi nio raið èio re - konst ruk ci jà ne vë liau kaip per 12 mën. po trau mos [95, 125, 127]. Ta - èiau E. Ta y ton ir kt. [128] tei gia, kad prie ki nio kryþ mi nio raið èio re konst - ruk ci jos ope ra ci jà rei kë tø at lik ti ne vë - liau kaip per 6 mën. po trau mos, nes po to ypaè padidëja tikimybë paþeisti kelio sànario meniskus. J. R. Slauterbeck ir kt. [126] ið ty rë 1104 pa cien tus, ku riems bu vo pa þeis tas prie ki nis kryþ mi nis raið tis, ir nu sa të, kad ið jø 65 % turëjo paþeistus meniskus, taèiau vidinis meniskas buvo plyðæs tik 8 % pa cien tø, ku rie bu vo ope ruo ti ne vë liau nei trys më ne siai po trau mos. Vadinasi, delsimas po traumos atlikti prie ki nio kryþ mi nio raið èio re konst - rukcijà didina meniskø paþeidimø ri - zikà. Svarbu, kad ûmiu laikotarpiu po trau mos (iki 6 sav.) at li kus prie ki nio kryþ mi nio raið èio re konst ruk ci jà ir pri siu vus rau do no jo je zo no je ply ðu - sius me nis kus jie su gy ja 70 96,4 % pa - cien tø [8, 127, 129]. Mûsø duomenimis [110], nestabi - laus kelio sànario (kai plyðæs priekinis kryþ mi nis raið tis) vi di nis me nis kas bu vo ply ðæs 48,5 %, o ðo ni nis 30 % ope ruo tø pa cien tø. Tai gi, ne sta bi lus sànarys didina rizikà paþeisti kelio sàna rio struk tû ras [ , 130]. Be to, nu sta të me, kad il gë jant lai kui nuo raiðèiø plyðimo iki raiðèiø rekonstruk - cijos operacijos, maþëja skaièius pa - cientø, kuriø meniskai iðlieka nepa - þeis ti. Pra ëjus ne dau giau nei 6 mën. nuo traumos iki operacijos, maþdaug pusës pacientø meniskai buvo nepa - þeis ti, o po 24 më ne siø ir vë liau ðis skai èius su ma þë ja iki 13 %. To dël ma - nome, kad plyðusio priekinio kryþminio raið èio re konst ruk ci jos ope ra ci jà rei kë tø at lik ti per pir mà já pus me tá nuo raiðèio plyðimo. Mes nustatëme, kad tikimybë paþeisti vidiná meniskà pa di dë ja 3,7 kar to, jei nuo trau mos praeina daugiau nei dveji metai, taèiau nenustatëme didëjanèios ðoninio menisko paþeidimo tikimybës ilgëjant lai kui nuo trau mos iki raið èiø re konst - rukcijos operacijos [110]. Daugelis autoriø teigia, kad plyðus priekiniam kryþminiam raiðèiui daþ - niau paþeidþiamas vidinis meniskas, taèiau literatûroje yra ir kitokiø duo - me nø [88, ]. L. B. Dun can ir kt. [132] nestabiliame kelio sànaryje ra do pa þeis tø 83 % ðo ni niø ir tik 17 % vi di niø me nis kø. J. P. Smith ir G. R. Bar ret [88] tei gia, kad ne sta bi - liame sànaryje vidinio (53 %) ir ðoni - nio menisko (47 %) plyðimø pasitaiko be veik vie no dai daþ nai. R. N. Tan do - gan ir kt. [133] nestabiliame sànaryje ra do ply ðu siø 36,5 % vi di niø, 15,8 % ðo ni niø me nis kø ir net 20,4 % at ve jø buvo plyðæ abu meniskai. Ðis tyrimas patvirtina, kad nestabilus sànarys ga - li pa þeis ti abu me nis kus. C. Po okarn - janamorakot ir kt. [119] nestabiliame kelio sànaryje aptiko 65,5 % vidinio me nis ko ply ði mø, 48 % ðo ni nio me nis - ko ply ði mø ir tik 13,3 % pa cien tø bu vo plyðæ abu meniskai. Manoma, kad traumos mechaniz - mo ypatumai lemia skirtingø kelio sàna rio struk tû rø pa þei di mus: jei gu traumos metu vyrauja sukamasis ju - de sys ho ri zon ta lio jo je plokð tu mo je, plyðtant priekiniam kryþminiam raið - èiui di dë ja ti ki my bë pa þeis ti ðo ni ná meniskà, o dël pasikartojanèio prieki - nio stalèiaus judesio nestabiliame sànaryje daþniau paþeidþiamas vidinis me nis kas [76]. Be to, ply ðus prie ki - niam kryþminiam raiðèiui vidinis me - niskas ypaè svarbus sànariui stabili - zuo ti, nes vei kia lyg pleið tas, ási ter pæs tarp ðlaunikaulio ir blauzdikaulio, bei stabdo blauzdikaulio poslinká á prieká [1, 10, 134]. C. Pa pa ge or giou ir kt. [135] nu sta të, kad pa ða li nus vi di ná meniskà priekiná kryþminá raiðtá vei - kianèios jëgos padidëja %. Labai skiriasi vyrø ir moterø ne - stabilaus kelio sànario meniskø paþei - di mø pa pli ti mas. Pa vyz dþiui, J. P. Smith ir G. R. Bar ret [88] duo me - nimis, meniskø paþeidimø nestabilia - me kelio sànaryje buvo 36 % moterø ir 64 % vy rø. J. R. Slau ter beck ir kt. [126] tei gia, kad kar tu su prie ki nio kryþ mi nio raið èio ply ði mu me nis kø paþeidimø turëjo 56 % moterø ir 71 % vy rø, be to, abu vy rø me nis kai bu vo pa þeis ti daþ niau (20 %) nei mo te rø (11 %). R. N. Tan do gan ir kt. [133] nu - statë, kad nestabiliame kelio sànaryje meniskai buvo paþeisti 89,5 % vyrø ir tik 10,5 % moterø. Taèiau pastarøjø dviejø studijø rezultatai rodo, kad ne - sta bi lia me ke lio sà na ry je me nis kø ply ði mø re èiau tu rë jo jau nes ni nei 35 me tø abie jø ly èiø pa cien tai, be to, vyresni pacientai daþniau turëjo dau - giniø vidinio menisko plyðimø [126, 133]. Nedaug studijø nagrinëjo nestabi - laus kelio sànario meniskø paþeidimø zo nas. J. P. Smith ir G. R. Bar ret [88] nustatë, kad keliasdeðimt kartø daþ - niau bu vo ply ðæs vi di nio (52,1 %) ir ðo - ninio (40,6 %) menisko uþpakalinis nei prie ki nis ra gas (0,2 % ir 2 % ati tin - kamai). Taigi, nestabilaus kelio sàna - rio meniskø priekiniø ragø plyðimai ypaè re tas reið ki nys. Be to, ne sta bi - laus kelio sànario meniskø raudono - sios zonos (parakapsulinës srities) ply - ðimai sudarë 59 %. Tai patvirtina, kad ply ðus prie ki niam kryþ mi niam raið - èiui blauzdikaulis pasislenka á prieká, tuo met me nis kø uþ pa ka li niai ra gai su spau dþia mi tarp ðlau ni kau lio ir blauzdikaulio, todël daþniau suplëðo - mi, ypaè jø rau do no jo je zo no je. R. N. Tan do gan ir kt. [133] duo me ni - mis, nestabilaus kelio sànario 77 % vi - dinio ir 64 % ðoninio menisko plyðimø bu vo ið il gi niai, o ra dia li niai ðo ni nio menisko plyðimai (15,8 %) buvo daþ - nes ni nei vi di nio (1,5 %). Mûsø duomenimis [110], nestabi - liame kelio sànaryje (kai buvo plyðæs priekinis kryþminis raiðtis) dominavo iðilginis vidinio menisko plyðimo tipas, ku ris su da rë be veik 68 % vi sø ply - ðimo tipø, o lopo tipo plyðimas sudarë apie 22 %. De ge ne ra ci niams pro ce - sams bûdingi plyðimo tipai nestabilia - me sànaryje retas reiðkinys. Tai ro - do, kad esant pa þeis tam prie ki niam kryþminiam raiðèiui kelio sànario vi - dinio menisko plyðimo prieþastis, ma- LABORATORINË MEDICINA 2012, t. 14, Nr. 4(56) 195

8 Vytautas Tutkus, Janina Tutkuvienë tyt, yra trau ma. Ne sta bi lia me ke lio sànaryje dominavo ir ðoninio menisko iðilginis plyðimas jis sudarë beveik 54 % visø ðoninio menisko plyðimo at - ve jø. Mo te rims ðis ply ði mas su da rë net 77 % vi sø joms pa si tai kiu siø prie - kinio kryþminio raiðèio plyðimø. Stabilaus kelio sànario ðoninio menisko ply ði mø gru pë je do mi na vo ið il gi nis plyðimas, kuris kartu su lopo tipo ply - ðimu sudarë daugiau nei pusæ visø ðo - ninio menisko plyðimo atvejø ir vy - rams, ir moterims. Taèiau moterims la bai daþ nai pa si tai kë ir ra dia li nis plyðimas (28,3 % visø moterø ðoninio menisko plyðimø stabiliame sànaryje), ku ris vy rams (5,4 %) bu vo ke le tà kartø retesnis. Vidinio menisko plyði - mo grupëje stabiliame sànaryje mote - rims taip pat daþ niau nei vy rams pa si - taikë radialinis (10,5 %) ir dauginis (20,4 %) plyðimai, kurie bûdingi degeneraciniams paþeidimams. Ðoninio menisko radialiná plyðimà galëtume paaiðkinti tuo, kad stipriai riestas ðoninis meniskas judesio metu turi tendencijà iðsitiesti, uþpakaliniai ra gai tols ta vie nas nuo ki to ir tem pi mo jëga laisvame menisko kraðte áplëðia meniskà, sukeldama radialiná plyði - mà. Vidinis meniskas nëra toks ries - tas ir ju de sio me tu jo ne vei kia to kios jëgos kaip ðoniná meniskà, todël radia - linis plyðimas vidiniam meniskui maþiau bû din gas. Ra dia li nis me nis kø ply ði mas mo te rims bu vo san ty ki nai daþnesnis nei vyrams. Ðá skirtumà ga - lëtume pagrásti tuo, kad moterys la - biau lin ku sios pa tir ti ke lio sà na rio traumas, matyt, dël jungiamojo audi - nio ly ti niø skir tu mø [11, 91, 100, 101, 103]. Nestabiliame sànaryje daugëja trauminës kilmës plyðimø vidinio ir ðoninio meniskø iðilginiø plyðimø yra pusantro karto daugiau nei stabilia - me. Stabiliame sànaryje ðoninio me - nisko degeneraciniai plyðimai sudaro maþ daug pu sæ vi sø ðo ni nio me nis ko plyðimø. Todël stabilø ir nestabilø sànará bûtina nagrinëti atskirai. Vadinasi, duomenys apie meniskø pa þei di mø pa pli ti mà, ply ði mo ti pus bei lokalizacijà stabiliame ir nestabi - lia me sà na ry je prieð ta rin gi, ma þai nagrinëtas ðiø paþeidimø lytinis di - mor fiz mas, sà sa jos su am þiu mi bei gretutine sànario patologija. ME NIS KØ PA ÞEI DI MAI IR KE LIO SÀ NA RIO AR TRO ZË Kelio sànario artrozës veiksniø dau - giau, liga polietiologinë, todël ypaè su - dë tin ga nag ri në ti pa vie niø veiks niø átakà ðiai patologijai. Nustatyta, kad daugelis paveldëtø veiksniø, tam tik - ros sisteminës ligos, amþius, nutuki - mas, su didesne sànario apkrova susi - jusi darbinë veikla, buvusios traumos skatina kelio sànario artrozæ [95, 107, 118, 136], taèiau iðkrypusi kojos aðis, kelio sànario nestabilumas bei raumenø sil pnu mas [137, 138] taip pat tu ri di de lës reikðmës kelio sànario patologijai. Vidutiniðkai moterø raumenys yra sil pnes ni nei vy rø, to dël tai ga li bû ti vie na daþnesnës moterø kelio ar - trozës prieþasèiø, taèiau ði sritis vis dar tyrinëjama, vienareikðmio atsaky - mo iki ðiol në ra. Daugelis autoriø teigia, kad paða - linus meniskus greièiau atsiranda ir pro gre suoja kelio sànario artrozë [8, 77 79, 125, 127, 129, ]. Dël tam tikrø kelio sànario anatominiø ir bio me cha ni niø ypa tu mø vi di nës ke lio sànario pusës artrozë pasitaiko daþ - niau nei ðo ni nës, ta èiau li te ra tû ros duomenys labai skiriasi: ávairûs auto - riai nu ro do, kad ðis skir tu mas yra nuo 2 3 iki 9 10 kar tø [64, 95, 126, 133, ]. Nustatyta, kad sveikø individø ke - lio sànario ðoninës pusës sànariná pa - vir ðiø dengianti kremzlë storesnë nei vi di nës pu sës [63, 64]. Be to, at lie kant kelio sànario vidinio bei iðorinio suki - mo judesius, sànario sukimosi aðis ei - na per blauzdikaulio vidinio krumplio pavirðiø, todël vidinë kelio sànario pu - së patiria didesná spaudimà [27, 89, 150, 183]. Ðios prie þas tys ga lë tø lem ti ir daþnesnæ vidinës kelio sànario pu - sës ar trozæ. Taèiau tai tik hipotezës, neárodytos moksliniais tyrimais. M. J. Bert hiau me ir kt. [151] ty rë kelio sànario artroze serganèius pa - cien tus ir nu sta të, kad net 75 % tu rë jo plyðusius meniskus. Taèiau neaiðkus ðiø abiejø patologijø prieþasties ir pa - sekmës ryðys. Teigiama, kad ðoniniam me nis kui ten ka apie 70 % ap kro vos, kurià patiria iðorinë kelio sànario pu - së, o vi di niam apie 50 % spau di mo, kuris tenka vidinei kelio sànario pu - sei, to dël pa ða li nus ðo ni ná me nis kà spau di mas á blauz di kau lio ðo ni ná krum plá di dë ja la biau nei á blauz di - kaulio vidiná krumplá paðalinus vidiná meniskà [76 78]. Autoriai daro prie - laidà, kad ðoninio menisko paðalini - mas grësmingesnis artrozës veiksnys nei vidinio menisko rezekcija, taèiau pas ta ro sios stu di jos ne gau sios (nagrinëjama vos sànariø vëlyvieji rezultatai), o naujausi kelio sàna - rio vei ka lai [1, 10] ci tuo ja tas pa èias, maþ daug prieð 20 me tø at lik tas ke lias studijas. Be to, kyla klausimas, kodël, epidemiologiniø tyrimø duomenimis, artrozë kelis kartus daþniau paþeidþia vidinæ kelio sànario pusæ. Manoma, kad progresuojant artrozei turëtø vyrauti kremzlinio audinio de ge ne ra ci jà at spin din tys me nis ko plyðimø tipai radialinis, horizonta - lu sis, dau gi nis [136]. Am þiaus ir me - niskø plyðimo tipø ryðá nagrinëjæ au - toriai nustatë, kad kai kurie plyðimo tipai bûdingi vyresniems pacientams. S. I. Bin ir kt. [152] duo me ni mis, vi di - nio menisko uþpakalinio rago radiali - nis plyðimas bûdingas vyresnio amþiaus pacientams. Tikëtina, kad radia - li nis ply ði mas ga li pa þeis ti þie di nes skai du las, to dël me nis kas pra ran da savo apsauginæ funkcijà, ir po tokio plyðimo gali progresuoti artrozë [136]. Ke lio sà na rio ar tro zë pa si tai ko daþ niau mo te rims nei vy rams [14, 20, 142, 149]. Ta èiau ávai riø au to riø duo - menys labai skiriasi. JAV populiacijos tyrimai rodo, kad vyrø kelio sànará ar - trozë paþeidþia 1,5 1,7 karto reèiau nei mo te rø [15, 20, 153]. Vy res niø nei 40 metø kaimo regionø Nigerijos gy - ventojø tyrimo duomenimis, kelio sànario artrozæ turëjo 21,4 % moterø ir 17,5 % vy rø, t. y. mo te rø ke lio sà na rio artrozë buvo 1,2 karto daþnesnë nei vy rø [18]. Vy res niø nei 65 me tø Ja po - nijos Miyagawa apylinkiø gyventojø radiografinis tyrimas leido teigti, kelio sànario artrozë vyrams yra maþdaug du kartus retesnë nei moterims (atitin ka mai 17,7 % ir 36,5 %). Ta èiau ap - tikome ir publikacijà, kurios autoriai, iðanalizavæ Anglijos Ðiaurës Stafordðy ro vy res niø nei 50 me tø pa cien tø, varginamø kelio sànario skausmø, ke - lio srities radiografinius vaizdus, nu - statë, kad artrozës paplitimas tarp ðio amþiaus pacientø yra labai didelis ir kad kelio sànario artrozë daþnesnë vyrams (77 %) nei mo te rims (61 %). F. M. Ci cut ti ni ir kt. [70] nu sta të, kad sveikø vyrø kelio sànario pavirðius dengianti kremzlë uþima didesná plo tà ir yra sto res në nei mo te rø, be to, tos paèios lyties individø kremzlës storis ne pri klau so nuo kû no dy dþio ir kû - no masës indekso. Vëliau nustatyta, kad testosterono kiekis tiesiogiai kore - liuoja su blauzdikaulio sànarinio pa - vir ðiaus krem zlës sto riu [71], to dël net ir sveikø moterø kelio sànario krem - zlës plo nes nës. Jau nø ir svei kø mo te - rø organizme á insulinà panaðaus au - gimo faktoriaus IGF-1 (angl. In su lin like growth fac tor-1) kon cen tra ci ja yra ma þes në nei vy rø, o ðio au gi mo fak to - riaus maþëjimas siejamas su artrozës raida, be to, po menopauzës moterø kelio sànario kremzlëje maþëja estroge nø re cep to riø, o tai taip pat tu ri áta - kos ar tro zës rai dai [14, 15, 20]. Ta èiau klausimas, kodël kelio sànario artrozë daþniau pasitaiko moterims nei vyra - mas, iki ðiol ne at sa ky tas ádo mu, ar tai lemia paveldëti ypatumai, ar sàna - rio morfologijos ir biomechanikos kitimai dël kitø (iðoriniø) prieþasèiø. 196 LABORATORINË MEDICINA 2012, t. 14, Nr. 4(56)